課件 糖皮質(zhì)激素

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1、糖皮質(zhì)激素南充市第二人民醫(yī)院藥劑科發(fā)展歷史：1855年人們就確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能1927年Rogoff(羅格夫)和stewart(斯圖爾特)用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射試驗(yàn)，證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年第一個糖皮質(zhì)激素藥物（可的松）上市1946年美國默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人，并取得極好的臨床療效1956年合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？啤ＥR床

2、應(yīng)用的隨意性較大，不合理應(yīng)用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。2011.2《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵?！ぬ瞧べ|(zhì)激素為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制訂了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳

3、期婦女中應(yīng)用的基本原則第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一、管理二、落實(shí)與督查第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)一、適用范圍二、不良反應(yīng)三、注意事項(xiàng)第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則返回第一部分：糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識腎上腺結(jié)構(gòu)：腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。球狀帶15%束狀帶78%網(wǎng)狀帶7%髓

4、質(zhì)腎上腺髓質(zhì)髓質(zhì)位于腎上腺的中央部，周圍有皮質(zhì)包繞。腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，合成原料主要為酪氨酸，其合成過程為：酪氨酸→多巴→多巴胺→去甲腎上腺素→腎上腺素。髓質(zhì)中腎上腺素與去甲腎上腺素的比例大約為4：1。腎上腺素主要是作用于心肌，使心跳加快、加強(qiáng)；后者的主要作用是使小動脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)下丘腦-垂體前葉-腎上腺ＣＲＨ：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素HPA反饋調(diào)節(jié)通路：正反饋調(diào)節(jié)CRH：促進(jìn)垂體前葉分泌ACTH；ACTH：促進(jìn)腎上腺合成、分泌糖皮質(zhì)激素，維持腎上腺的正常形態(tài)和功能。負(fù)反饋調(diào)節(jié)長負(fù)反饋：糖皮質(zhì)激

5、素抑制下丘腦分泌CRH垂體前葉分泌ACTH短負(fù)反饋：ACTH可抑制自身與CRH的釋放糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性：8-10am最高，22點(diǎn)至深夜1點(diǎn)最低；在清晨前后各2小時的時間內(nèi)，分泌量約為全日量的一半應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量達(dá)正常的10倍一般服用時間：每日早晨8點(diǎn)給藥隔日給藥：每隔日上午8點(diǎn)服藥糖皮質(zhì)激素受體(GR)：C端：與GCS結(jié)合功能區(qū)：轉(zhuǎn)錄性基因的活化及其他轉(zhuǎn)錄因子有關(guān)中央兩個鋅指：各結(jié)合4個半胱氨酸，為DNA結(jié)合區(qū)激素結(jié)合功能區(qū)：與進(jìn)入核內(nèi)及形成二聚體有關(guān)由約800個氨基酸構(gòu)成腎上腺素的基本結(jié)構(gòu)：必須基團(tuán)：基本結(jié)構(gòu)為甾核C3的酮基C4-5的雙鍵C20的羰基

6、腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)鹽皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無-OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián)糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有=O或-OH糖皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系（1）C1和C2引入雙鍵：糖代謝和抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。如可的松→潑尼松、氫化可的松→潑尼松龍。（2）C6引入甲基：糖代謝和抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。潑尼松龍→甲尼松龍（3）加氟：潑尼松龍C9加氟，C16加a-羥基→曲安奈德；C16加a-CH3、β-CH3→地塞米松、倍他米松；抗炎作用增強(qiáng)，幾乎無水鹽代謝作用。（4）C9a-氯取代a-氟，并制成二丙酸酯，即為倍氯米松，其抗炎作用比倍他米松強(qiáng)

7、且持久。（5）酯化C21羥基，可使作用時間明顯延長。C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程·90%以上與血漿蛋白結(jié)合——77%與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，15%與白蛋白結(jié)合雌激素↓，肝、腎功能↓時、游離↑，易致不良反應(yīng)。主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由腎臟排出?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化為氫-考和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用，嚴(yán)重肝病時只宜用的如氫-考或潑尼松龍。與肝酶誘導(dǎo)劑合用時需加大GCS用量。糖皮激素的分類：按作用持續(xù)時間分類·短效藥物——作用時間為8-12小時氫