宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療概況

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1、宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療概況張捷(廣丙壯族自治區(qū)來賓市婦幼保健院廣丙來賓546100)【中圖分類號(hào)】R714.461【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8231(2011)10-1443-03產(chǎn)后出血是古老而又現(xiàn)代的命題，幾乎從有產(chǎn)科學(xué)起到現(xiàn)在每木產(chǎn)科學(xué)書中必然都會(huì)提到這一題目，因?yàn)檫@是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，直到現(xiàn)在仍然是孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一并高居不下［1］。在1996年，產(chǎn)后出血占我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率的54.5%［2］，引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，其中以子宮

2、收縮乏力性出血占首位，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%~80°/。［3］，現(xiàn)將近年來宮縮乏力性PPH的治療進(jìn)展概括如下。1宮縮乏力致產(chǎn)后出血的高危因素1.1子宮因素。一種情況是先天性子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或子宮畸形，肌纖維發(fā)育差、子宮肌纖維損、收縮力下降另一種情況是羊水過多多胎妊娠、巨大兒、胎膜殘留和膀胱充盈等子宮過度膨隆，因子宮內(nèi)容物的超大量增加，使子宮張力增大子宮肌纖維過度伸展失去彈性,影響子宮肌縮復(fù)功能，引起肌纖維不能正常收縮，致使子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。1.2精祌因素。一些臨產(chǎn)后產(chǎn)婦由于害怕疼痛，精祌過于

3、緊張,造成產(chǎn)程時(shí)間過長(zhǎng)，體力衰竭，干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力［4］。還有一些產(chǎn)婦對(duì)胎兒性別的強(qiáng)烈期盼失望之余而出現(xiàn)情緒低落、煩惱、沮喪等心理障礙，導(dǎo)致大腦皮層處于抑制狀態(tài)，下丘腦發(fā)生的沖動(dòng)減少，造成垂體后葉分泌的縮宮素減少而引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血［5］。1.3產(chǎn)程因素產(chǎn)程延長(zhǎng)可使子宮肌纖維尤其是下段纖維拉長(zhǎng)、受壓，縮復(fù)作用受到抑制，加之產(chǎn)程中多數(shù)產(chǎn)婦進(jìn)食少，能量過度消耗，易出現(xiàn)代謝性酸中毒，更使子宮肌細(xì)胞缺血、缺氧、水腫，這乂導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，二者互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán),有研究證實(shí)，產(chǎn)程

4、延長(zhǎng)與出血量及出血率的增加成正比。1.4藥物因素。產(chǎn)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物如硫酸鎂安定等術(shù)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)還有一些產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并有全身性疾病等，如合并妊娠高血壓綜合征、貧血、肝炎。這些疾病均可引起內(nèi)分泌失調(diào)，子宮肌水腫，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，均可影響子宮肌興奮閥,導(dǎo)致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血［4］。2宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)病機(jī)理理論上產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和血液凝固機(jī)制共同決定的，子宮收縮的動(dòng)力來自于內(nèi)源性催產(chǎn)素和前列腺素的釋放。細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子是肌肉興奮、收縮耦聯(lián)的

5、活化劑，催產(chǎn)素可以釋放和促進(jìn)鈣離子向肌細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，而前列腺素是鈣離子載體與細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌鈣蛋白、肌漿蛋白的結(jié)合引起子宮收縮與縮復(fù)。對(duì)宮壁上的血管起壓迫和止血作用。同吋由于肌肉縮復(fù)使血管迂冋曲折，血液阻滯，冇利于血栓形成，血竇關(guān)閉。但是子宮肌纖維收縮后還會(huì)放松，因而受壓迫的血管可以再度暴露開放并繼續(xù)出血；因而根本上的止血機(jī)制是血液凝固。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。在內(nèi)源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板釋放血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)血管收縮,同時(shí)亦加強(qiáng)引起粘性變形形成血栓,導(dǎo)致凝血因子大量釋放，進(jìn)一步發(fā)生凝

6、血反應(yīng),形成凝血塊可以有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管達(dá)到自然止血的0的。因此，凡是影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮，干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血。3宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療3.1藥物治療3.1.1縮宮素的應(yīng)用:常規(guī)的方法是在持續(xù)按摩子宮的前提下，采用縮宮素20U對(duì)子宮體直接肌肉注射、靜脈滴注及宮頸注射，使用吋應(yīng)強(qiáng)調(diào)劑量及濃度。切忌無限加大縮宮素的劑量;縮宮素在未稀釋的情況下靜脈給藥是絕對(duì)禁忌?？s宮素與其他子宮收縮藥物相比，具有起效快（約3-5min）,副反應(yīng)少，價(jià)格比較便宜的優(yōu)點(diǎn)

7、，一直是預(yù)防產(chǎn)后出血的促子宮收縮藥的首選藥物。但是其作用吋間較短暫。3.1.2前列腺素衍生物的應(yīng)用：米索前列醇:米索前列醇是PGE1的衍生物，可冇效解決因?qū)m縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。此外，由于米索前列醇與縮宮素有協(xié)同作用，故可與縮宮素聯(lián)合使用。應(yīng)用米索前列醇治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果好，不良反應(yīng)少，安全簡(jiǎn)便，尤其適用于基層醫(yī)療單位。但對(duì)蘇報(bào)道結(jié)果不一,國(guó)際產(chǎn)科聯(lián)盟和國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟認(rèn)為對(duì)此藥仍需進(jìn)一步評(píng)估?？星八兀ㄐ滥概妫?欣母沛是含有天然PGF2的（15s）-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素

8、類物質(zhì)比較,欣母沛的半衰期更長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)，使用劑量明顯減少，胃腸道不良反應(yīng)顯著減輕，具冇強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。欣母沛已于1986年在美國(guó)用于臨床。朱宇等（6）觀察采用欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者76例。結(jié)果欣母沛組均成功止血,且無一例產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血，認(rèn)為欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效好，值得基層醫(yī)院推廣。欣母沛不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道興奮現(xiàn)象，不宜用于支氣管哮喘病人和