血脂異常的危險(xiǎn)分層及調(diào)脂治療

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1、血脂異常的危險(xiǎn)分層及調(diào)脂治療近20年來，國內(nèi)外關(guān)于血脂異常的防治研究取得了很大進(jìn)展，血脂異常主要是以膽固醇升高作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素。基于中國流行病調(diào)查資料和臨床研究結(jié)果，中國僅在2007年討論制定了中國成人血脂異常防治指南，指導(dǎo)了目前臨床的血脂異常的危險(xiǎn)分層及調(diào)脂治療方案，之后并未進(jìn)行更新，而歐美則分別在今年內(nèi)更新了血脂防治指南。以下結(jié)合近年來的主要進(jìn)展進(jìn)行簡要介紹。一血脂和血脂檢測1.血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。循環(huán)中血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（apo）結(jié)合形成脂蛋白才

2、能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。超速離心技術(shù)可將血漿脂蛋白分為：（1）乳糜微粒(CM):由小腸合成，富含TG（占90％）；（2）極低密度脂蛋白（VLDL）:由肝臟合成，TG含量占55％，與CM一起統(tǒng)稱富含TG的脂蛋白（TRL）；（3）低密度脂蛋白（LDL)：由VLDL轉(zhuǎn)化而來，為富含膽固醇的脂蛋白，向肝外組織（包括脈壁內(nèi)）輸送膽固醇；（4）高密度脂蛋白（HDL)：由肝臟和小腸合成，能將膽固醇從周圍組織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）中轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)；（5）脂蛋白（a）[Lp(a)]類似于LDL，但多含載脂蛋白（a）。2.血脂檢測目前臨床上血脂

3、的基本檢測項(xiàng)目為（1）總膽固醇（TC)：指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和；（2）TG：血漿中各脂蛋白所含TG的總和；（3）HDL-C：通過檢測HDL顆粒中所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的水平；（4）LDL-C：因膽固醇占LDL重量的50％作用，一般情況下LDL-C與TC平行，但最好采用LDL-C取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)漫粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。其他血脂檢查項(xiàng)目的意義尚在研究中，暫不推薦臨床常規(guī)檢測。二．血脂異常分類：血脂異常通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低LDL-C在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜。臨床較常用的分類

4、為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低HDL-C血癥。三．血脂異常的危險(xiǎn)分層血脂異常的危險(xiǎn)分層指的是心血管綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素如血脂異常的嚴(yán)重程度，而且取決于個(gè)體同時(shí)具有諸多危險(xiǎn)因素的數(shù)目。危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度。現(xiàn)有研究表明，只有對(duì)心血管病高危者進(jìn)行藥物干預(yù)，才能獲得顯著的臨床凈效益，具有良好的費(fèi)效比。所以，對(duì)血脂異常是否進(jìn)行干預(yù)，尤其是藥物干預(yù)，既取決于血脂異常的嚴(yán)重程度，有取決于個(gè)體的心血管病危險(xiǎn)度。1.我國血脂異常的危險(xiǎn)分層我國根據(jù)國內(nèi)的資料，于2007年發(fā)布的中國成人血脂異常防治指南制定

5、的血脂異常危險(xiǎn)分層方案見表1表1我國成人血脂異常危險(xiǎn)分層方案1.1冠心病指急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入及冠脈手術(shù)后的患者1.2冠心病等危癥（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病等；（2）糖尿病；（3）有多種危險(xiǎn)因素及其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病。1.3其他心血管病主要危險(xiǎn)因素（1）高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）；（2）吸煙；（3）低HDL-C血癥[<1.04mmol/L(40mg/dl)]；（4）肥胖（BMI≥28kg

6、/m2）（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）；（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）2.2011ESC/ESA血脂異常的危險(xiǎn)分層2011ESC/ESA血脂指南也更加強(qiáng)調(diào)了根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略。指南建議采用SCORE系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分為極高危、高危、中?；虻臀＃斠姳?。表22011ESC/ESA血脂指南對(duì)血脂異常人群的危險(xiǎn)分層其中CVD是指通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手

7、術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）。由此可見，2011ESC/ESA血脂指南對(duì)冠心病極高危人群的定義更加廣泛。3.最新美國指南的血脂異常的危險(xiǎn)分層2013年11月12日，ACC/AHA公布了治療膽固醇以降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)的新指南，與ATPⅢ相比發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變，并沒有像以往指南一樣針對(duì)血脂代謝紊亂進(jìn)行百科全書似的介紹，而是圍繞降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療，致力于更大程度降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。3.1新指南使用新的匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)新了ASCV