血脂異常的危險分層及調脂治療

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1、血脂異常的危險分層及調脂治療近20年來，國內外關于血脂異常的防治研究取得了很大進展，血脂異常主要是以膽固醇升高作為動脈粥樣硬化的主要致病因素。基于中國流行病調查資料和臨床研究結果，中國僅在2007年討論制定了中國成人血脂異常防治指南，指導了目前臨床的血脂異常的危險分層及調脂治療方案，之后并未進行更新，而歐美則分別在今年內更新了血脂防治指南。以下結合近年來的主要進展進行簡要介紹。一血脂和血脂檢測1.血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。循環(huán)中血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白（apo）結合形成脂蛋白

2、才能被運輸至組織進行代謝。超速離心技術可將血漿脂蛋白分為：（1）乳糜微粒(CM):由小腸合成，富含TG（占90％）；（2）極低密度脂蛋白（VLDL）:由肝臟合成，TG含量占55％，與CM一起統(tǒng)稱富含TG的脂蛋白（TRL）；（3）低密度脂蛋白（LDL)：由VLDL轉化而來，為富含膽固醇的脂蛋白，向肝外組織（包括脈壁內）輸送膽固醇；（4）高密度脂蛋白（HDL)：由肝臟和小腸合成，能將膽固醇從周圍組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）中轉運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉運；（5）脂蛋白（a）[Lp(a)]類似于LDL，但多含載脂蛋白（a）。2.血脂檢測目前臨床上

3、血脂的基本檢測項目為（1）總膽固醇（TC)：指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和；（2）TG：血漿中各脂蛋白所含TG的總和；（3）HDL-C：通過檢測HDL顆粒中所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的水平；（4）LDL-C：因膽固醇占LDL重量的50％作用，一般情況下LDL-C與TC平行，但最好采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動漫粥樣硬化性疾病的危險性評估。其他血脂檢查項目的意義尚在研究中，暫不推薦臨床常規(guī)檢測。二．血脂異常分類：血脂異常通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低LDL-C在內的各種血脂異常。分類較為繁雜。臨床較常用

4、的分類為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥和低HDL-C血癥。三．血脂異常的危險分層血脂異常的危險分層指的是心血管綜合危險的評價，不僅取決于個體具有某一危險因素如血脂異常的嚴重程度，而且取決于個體同時具有諸多危險因素的數(shù)目。危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度?，F(xiàn)有研究表明，只有對心血管病高危者進行藥物干預，才能獲得顯著的臨床凈效益，具有良好的費效比。所以，對血脂異常是否進行干預，尤其是藥物干預，既取決于血脂異常的嚴重程度，有取決于個體的心血管病危險度。1.我國血脂異常的危險分層我國根據(jù)國內的資料，于2007年發(fā)布的中國成人血脂異常防治

5、指南制定的血脂異常危險分層方案見表1表1我國成人血脂異常危險分層方案1.1冠心病指急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入及冠脈手術后的患者1.2冠心病等危癥（1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病等；（2）糖尿??；（3）有多種危險因素及其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當于已確立的冠心病。1.3其他心血管病主要危險因素（1）高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）；（2）吸煙；（3）低HDL-C血癥[<1.04mmol/L(40mg/dl)]；（4）肥胖（BMI

6、≥28kg/m2）（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時<55歲，一級女性親屬發(fā)病時<65歲）；（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）2.2011ESC/ESA血脂異常的危險分層2011ESC/ESA血脂指南也更加強調了根據(jù)危險分層指導治療策略。指南建議采用SCORE系統(tǒng)將患者的心血管風險分為極高危、高危、中?；虻臀＃斠姳?。表22011ESC/ESA血脂指南對血脂異常人群的危險分層其中CVD是指通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動

7、脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）。由此可見，2011ESC/ESA血脂指南對冠心病極高危人群的定義更加廣泛。3.最新美國指南的血脂異常的危險分層2013年11月12日，ACC/AHA公布了治療膽固醇以降低成人動脈粥樣硬化心血管風險的新指南，與ATPⅢ相比發(fā)生了實質性的改變，并沒有像以往指南一樣針對血脂代謝紊亂進行百科全書似的介紹，而是圍繞降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的膽固醇治療，致力于更大程度降低ASCVD事件風險。3.1新指南使用新的匯集隊列風險方程評估10年ASCVD風險，創(chuàng)新了ASCV