肺孢子菌肺炎

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1、肺孢子菌肺炎的診治（PCP）概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystispneumonia,PCP)的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PC)，見于嚴(yán)重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結(jié)締組織疾病也是高危人群，無任何免疫缺陷基礎(chǔ)的也有患病報道。歷史回顧1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認(rèn)為是克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。1909—1980s，直被歸類為原蟲。1988年，DNA分析發(fā)PC一現(xiàn)PC為一類缺乏麥角甾醇的

2、真菌。2002年，感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）。流行病學(xué)人群傳播途徑未知傳統(tǒng)觀念—兒童時期潛伏體內(nèi)病原菌激活發(fā)病。但有爭議，因為正常人群的BALF中未發(fā)現(xiàn)PC，且復(fù)發(fā)的PCP患者其病原菌證實含有不同的基因型。人與人之間的傳播，在一小部分人群研究證實可能存在病理生理人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機(jī)體I型肺泡細(xì)胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細(xì)胞的吞噬作用和T細(xì)胞免疫反

3、應(yīng)可將其成功清除,而在免疫功能嚴(yán)重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、常為刺激性干咳，后期有少量粘液痰；發(fā)熱、多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進(jìn)行性加重?？人?、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。體征：肺部陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀和影像學(xué)的嚴(yán)重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。胸部影像學(xué)胸片兩肺彌漫性網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)間質(zhì)性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形磨

4、玻璃樣影。10％～39％的早期PCP患者胸片表現(xiàn)正?；蚪咏?。雙肺對稱性、以肺門為中心網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變雙肺對稱性、以肺門為中心滲出性病變胸部CT的典型表現(xiàn)①間質(zhì)性病變影,小葉間隔增厚;②磨玻璃樣影,片狀、大片狀模糊狀影,不掩蓋血管紋理;③馬賽克樣影,斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在;④常累及雙肺,呈彌漫性及對稱性分布,肺尖及肺底少有病變累及。雙肺對稱性、以肺門為中心滲出病變胸部CT的不典型表現(xiàn)（約占患者的10%）①病變不對稱性,累及肺尖及肺底部;②肺葉、段或孤立性病變;③肺囊性或蜂窩狀空洞;④胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大和/或少量胸腔

5、積液;⑤可并發(fā)間質(zhì)性肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫。給予PCP治療后，影像學(xué)吸收晚于臨床癥狀改善。胸片:雙肺間質(zhì)紋理增厚,伴左下肺斑片影肺CT-1:雙肺間質(zhì)增多紊亂,肺野內(nèi)見大量斑片狀及條索狀高密度影肺CT-2:SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)病變明顯改善胸片:雙肺間質(zhì)紋理厚,以雙下肺較明顯　肺CT-1:雙肺彌漫間質(zhì)炎癥并局限性肺氣腫肺CT-2:SMZco治療1個月后復(fù)查,雙肺間質(zhì)炎癥改變明顯改善實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH)上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降PCP的臨床及實驗室檢查均不具特異性,故

6、其確診有賴于病原體的檢出。實驗室尚不能對PC進(jìn)行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC主要在肺泡內(nèi)繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細(xì)胞,進(jìn)入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。病原學(xué)診斷通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因此痰的PC檢出率低,一般痰液檢查達(dá)不到診斷要求。誘導(dǎo)痰可提高痰檢的陽性率,由于規(guī)范操作不一,陽性率可為15%～90%。支氣管灌洗液(BALF)是確診PCP的基礎(chǔ)方法,BALF檢查的陽性率可達(dá)86%～96%。施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢(TBLB),在組織切片中檢查PC,其結(jié)果與BALF法接近

7、,陽性率達(dá)90%～95%,BALF及TBLB聯(lián)合檢查,陽性率可接近100%。分子生物學(xué)檢測以PCR為基礎(chǔ)的基因診斷技術(shù)可有效檢測標(biāo)本中的PC的DNA,且不受PC的形態(tài)及生活時期的限制,診斷的敏感性及特異性高?？刹捎肂ALF、痰液、誘導(dǎo)痰液、口咽部洗滌液、鼻咽部吸引液、血清或血液等標(biāo)本進(jìn)行檢測。血清免疫學(xué)檢測檢測方法有ELISA、間接熒光試驗、免疫印跡試驗等檢測血清的抗PC抗體。由于AIDS患者免疫缺陷,產(chǎn)生抗體的能力低,而正常人群抗PC抗體陽性率為50%～60%,因而血清免疫學(xué)對PCP的診斷價值不大。藥物治療PCP是有特效

8、藥物治療的,成功治療的關(guān)鍵是早期診斷,即時治療。患者若出現(xiàn)PCP的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進(jìn)行經(jīng)驗性治療。復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZco,復(fù)方新諾明)SMZ和TMP的復(fù)合制劑。療效確切,且較為經(jīng)濟(jì),服用方便,為治療PCP的首選藥物。對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。作用機(jī)理為阻