曲馬多的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進(jìn)展

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1、曲馬多的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進(jìn)/PC韋忠良黃澤漢（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科廣丙百色533000）【中圖分類(lèi)號(hào)】R96【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8231（2016）02-0007-03鹽酸曲馬多（tramadol）是由格蘭泰（Grunenthal）公司研發(fā)的新型阿片受體弱激動(dòng)藥，非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥。1977年首先在德國(guó)上市，它具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、藥物依賴(lài)性低，濫用潛力小的特點(diǎn)［1］,臨床適應(yīng)癥廣，主要應(yīng)用于多種急慢性中度至重度疼痛的治療。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，曲馬多在世界100多個(gè)國(guó)家注冊(cè)上市，商品名多達(dá)210個(gè)。在我國(guó)，曲馬多作為非管制鎮(zhèn)痛藥用于臨床是在20世紀(jì)90

2、年代初。1997年，受我國(guó)衛(wèi)生部委托，中國(guó)藥物依賴(lài)性研究所對(duì)曲馬多濫用情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并采取了相應(yīng)的管理措施?，F(xiàn)主要就曲馬多的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用作一綜述。1.約理學(xué)特點(diǎn)［2-4］曲馬多化學(xué)名為（&p

3、usmn;）-2-（二甲氨甲基）-1-（間一甲氧苯基）-環(huán)己醇鹽酸鹽。與可待因相同，曲馬多在苯環(huán)上也有一個(gè)甲氧基，這解釋了其對(duì)阿片受體的弱親和性［5］。而且曲馬多的O—去甲基Ml代謝物對(duì)阿片受體的親和力高于基木身的親和力［5］。根據(jù)研究結(jié)果，曲馬多鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要通過(guò)阿片和非阿片機(jī)制起到鎮(zhèn)痛作用。1.1阿片作用機(jī)制曲馬多只有阿片激動(dòng)作用，其單體原藥及在生物體內(nèi)的代謝物Ml（1-0-

4、去甲基曲馬多）作用于中樞祌經(jīng)系統(tǒng)阿片受體。曲馬多與μ阿片受體的親和力為嗎啡的1/6000,可待因的1/10,與阿片δ受體和κ受體的親和力較μ受體弱，而其體內(nèi)物Ml與μ受體的親和力強(qiáng)于曲馬多原藥160?300倍。Ml與μ受體的親和力比可待因強(qiáng)20?40倍,而比嗎啡的弱，為嗎啡的1/12?1/7,通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明Ml的鎮(zhèn)痛效果比曲馬多原藥至少?gòu)?qiáng)6倍。由此可推斷出，曲馬多的主要鎮(zhèn)痛作用主要通過(guò)其體內(nèi)的代謝物（Ml）來(lái)完成的。1.2非阿片作用機(jī)制曲馬多對(duì)中樞神經(jīng)元，主要是抑制神經(jīng)元突樹(shù)對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺（5-HT

5、）的濃度，從而影響痛覺(jué)傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。研究表明，曲馬多的這一藥理學(xué)作用與其空間結(jié)構(gòu)冇直接關(guān)系。NE和5-HT等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)參與脊髓水平下行傷害性刺激的調(diào)控，NE通過(guò)α2腎上腺素能受體，5-HT通過(guò)5-HT2受體的作用分別阻抗傷害性沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而降低疼痛的敏感性。曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，是通過(guò)弱阿片樣激動(dòng)與NE和5-HT等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)疼痛調(diào)控的共同作用，形成-種阿片機(jī)制和非阿片機(jī)制結(jié)合的協(xié)同作用方式。曲馬多的這種雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制有別于通過(guò)激活阿片受體的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制，這是蘇具有弱阿片受體結(jié)合作用，但卻具冇較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的主要原因，因而也受到國(guó)際鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的關(guān)注。1.臨床應(yīng)用2.

6、1術(shù)后鎮(zhèn)痛曲馬多為非麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且0前研究認(rèn)為曲馬多能為手術(shù)后患者的疼痛提供良好的鎮(zhèn)痛療效，與艽他類(lèi)阿片藥及非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作用相似。當(dāng)前對(duì)于曲馬多的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究熱點(diǎn)，主要在于聯(lián)合用藥方面，常用的聯(lián)合用藥包括鎮(zhèn)吐、局麻藥，非街體鎮(zhèn)痛藥，其他中樞性鎮(zhèn)痛藥等。辛維政策[6】研究表明局麻藥復(fù)合曲馬多與其復(fù)合芬太尼應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛療效無(wú)明顯差異，且與局麻藥合用不良反應(yīng)發(fā)生率較低。曲馬多用于成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，其安全性已被廣泛證實(shí)，但對(duì)于小兒中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不夠，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,曲馬多用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的24h劑量[7],約8?12mg?kg-l,但曲馬多復(fù)合小劑量

7、芬太尼用于小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，在減少曲馬多的用量同吋可取得更為優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果，較為合理的小兒靜脈自控鎮(zhèn)痛方法是鎮(zhèn)痛藥為1%曲馬多+芬太尼4μg?ml-l,PCIA方法是負(fù)荷量O.lml?kg-1,持續(xù)劑量0.5?lml?h-l，PCA量0.5?lmL2.2曲馬多在超前鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛是指在機(jī)體受到傷害性刺激作用之前，采取一定措施防止中樞系統(tǒng)對(duì)疼痛敏感化，從而消除或減輕術(shù)后疼痛。近年研究認(rèn)為，曲馬多具冇超前鎮(zhèn)痛作用，但是單獨(dú)使用曲馬多超前鎮(zhèn)痛效果有限。王玉珍［8］等在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)與2.5mg/kg曲馬多超前鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)，與術(shù)畢給了同劑量的曲馬多相比，前者鎮(zhèn)痛效果更佳。

8、冇關(guān)小兒超前鎮(zhèn)痛研究認(rèn)為，曲馬多用于小兒超前鎮(zhèn)痛可行冇效，2mg/kg的曲馬多效果較好。2.3癌性疼痛和非癌性疼痛晚期癌癥患者由于需長(zhǎng)期服用嗎啡類(lèi)止痛藥物，造成嚴(yán)重的依賴(lài)性，而曲馬多成癮性較低，克服傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物的缺點(diǎn)，因此被WHO推薦為癌痛止痛治療的第三階梯止痛治療的第二階梯藥物?？灯降龋?］使用曲馬多緩釋片1?2片/次，2次/d治療10例癌痛患者，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，冇效率達(dá)97.8%。曲馬多屬于非麻醉品管制藥品，其不良反應(yīng)低，使用方便，是理想的癌痛止痛藥物。臨床非