右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤伴腎上腺髓質(zhì)增生患者的圍手術(shù)期

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1、右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤伴腎上腺髓質(zhì)增生患者的圍手術(shù)期【關(guān)鍵詞】腎上腺；嗜鉻細(xì)胞瘤；髓質(zhì)增生；圍手術(shù)期護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)或從顱底至骨盆交感神經(jīng)的任何部位［1］。少數(shù)發(fā)生于身體的其他部位，由于分泌兒茶酚胺，故臨床表現(xiàn)以高血壓、心律失常及代謝紊亂為主要癥狀。嗜鉻細(xì)胞瘤合并腎上腺髓質(zhì)增生甚少見。腎上腺髓質(zhì)增生是獨(dú)立疾病，其癥狀與嗜鉻細(xì)胞瘤相似。手術(shù)切除是根治本病的唯一方法。2005年6月，本院收治1例右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤伴腎上腺髓質(zhì)增生的患者，行手術(shù)治療并經(jīng)病理診斷證實(shí)。術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下

2、。1臨床資料患者，男，35歲，間歇性頭痛伴心悸一年。近一周持續(xù)性頭痛，并有陣發(fā)性搏動(dòng)性頭痛，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、消瘦等急癥入院。平時(shí)無怕熱、出汗癥狀。查體：急性病容、呻吟、五官端正，肺部聽診無特殊雜音。心率160次/min，律齊，右中上腹部有深壓痛，觸壓痛點(diǎn)，血壓無波動(dòng)，未及腫塊和肌痙攣。B超顯示：右腎上極上方探及6.2cm×7.6cm大小不均勻較強(qiáng)回聲光團(tuán),右腎上腺約4cm×2cm大小,左腎及腎上腺(-)。CT：右腎上腺巨大占位病變。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，在連續(xù)硬膜外麻醉下行右腎上腺大部分切除術(shù)。2結(jié)果術(shù)中腫瘤切

3、除前后血壓發(fā)生波動(dòng)，均予藥物糾正?；颊咝g(shù)后第3天血壓即穩(wěn)定在正常范圍，術(shù)后病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。隨訪半年，血壓正常，無復(fù)發(fā)，已恢復(fù)一般勞動(dòng)。3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理3.1.1心理護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤患者的心理狀態(tài)有別于其他患者，除手術(shù)帶來不同程度的恐懼、憂慮外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)［2］，輕微的刺激即可導(dǎo)致血壓升高。為此，護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹有關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤的知識(shí)和手術(shù)方法，以消除患者的思想顧慮，穩(wěn)定情緒；向其解釋各項(xiàng)輔助檢查的必要性，說明術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，

4、以取得患者的合作；保持病室安靜、整潔，按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，保證患者充足的睡眠?；颊呓?jīng)以上護(hù)理，均保持良好、穩(wěn)定的情緒，配合治療。3.1.2血壓監(jiān)護(hù)術(shù)前降壓是治療的重點(diǎn)，降壓藥物常選用酚芐明，遵醫(yī)囑口服酚芐明10mg/次，3次/d，連續(xù)2周，根據(jù)血壓情況逐漸加量用藥，血壓控制在160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下可以進(jìn)行手術(shù)。在用藥期間嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。有效擴(kuò)充血容量是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié),由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者血液中高濃度的兒茶酚胺使外周血管強(qiáng)烈收縮,血管床容量

5、較正常人減少20%,再加上術(shù)中大量失血及切除腫瘤后兒茶酚胺驟降,可出現(xiàn)嚴(yán)重的相對(duì)性血量不足，因此，常規(guī)術(shù)前3d開始擴(kuò)張血容量，應(yīng)用低分子右旋糖酐、平衡鹽液，以增加手術(shù)的安全性。患者術(shù)前的血壓均控制良好，在160/90mmHg以下，并充分的擴(kuò)張血容量。3.1.3心率監(jiān)測(cè)患者長(zhǎng)期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損嚴(yán)重，故應(yīng)作心臟檢查和監(jiān)測(cè)心率，控制心率最常用普萘洛爾，它能抑制竇房結(jié)、心房、浦肯野纖維的自律性，也能降低兒茶酚胺所致的遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)，但使用普萘洛爾應(yīng)遵循兩個(gè)原則：不作常規(guī)使用，術(shù)前經(jīng)降血壓、擴(kuò)張血容量

6、后，若心率<90次/min，則無需用普萘洛爾；必須使用α受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用，且不可先用，否則因α受體作用失去拮抗，可誘發(fā)高血壓。3.2術(shù)中護(hù)理患者切除腫瘤前后血壓曾發(fā)生波動(dòng),均給予硝酸甘油、去甲腎上腺素、多巴胺等藥物糾正，手術(shù)成功。因此，手術(shù)中應(yīng)保證有三條靜脈通路，一條應(yīng)于硝酸甘油或立其丁的輸入，當(dāng)血壓升高時(shí)迅速輸入控制血壓；一條預(yù)備輸入去甲腎上腺素，當(dāng)腫瘤回流靜脈被結(jié)扎或腫瘤切除后可出現(xiàn)血壓迅速下降，此時(shí)立刻輸入以提升血壓；再一條為輸血、輸液通道，根據(jù)患者血壓情況調(diào)節(jié)輸注速度，補(bǔ)充血容量。手術(shù)中護(hù)理的

7、關(guān)鍵在于備好一切搶救用品，了解手術(shù)進(jìn)展情況，與手術(shù)醫(yī)生和麻醉師配合默契，搶救時(shí)技術(shù)嫻熟、準(zhǔn)確、迅速。3.3術(shù)后護(hù)理3.3.1一般護(hù)理患者回病房后盡量減少體位移動(dòng)，術(shù)后24h~48h專人護(hù)理，取平臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)生活護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。3.3.2留置尿管護(hù)理保持導(dǎo)尿管暢通，防止手壓折疊，每2h擠壓1次尿管，觀察和記錄尿色、性狀及尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。3.3.3低血容量休克的護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)的周圍血管開放，手術(shù)前雖然進(jìn)行了擴(kuò)張血容量治療，但手

8、術(shù)后患者有效循環(huán)血容量仍呈現(xiàn)不足［3］。因此，要保持兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，以了解血容量和循環(huán)功能狀況，另一條用于維持輸入血管活性藥，以防低血壓的發(fā)生；心電監(jiān)護(hù)，5min測(cè)血壓、脈搏1次，平穩(wěn)后逐步延至15min、30min、60min各1次，直至平穩(wěn)，觀察24h后改1次/4h；監(jiān)測(cè)靜脈壓，根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度和輸液量；詳細(xì)記錄出入量