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1、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果伊小軍依米提.吐爾遜(新疆沙雅縣人民醫(yī)院外三科842200)【中圖分類號(hào)】R651.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2010)32-0203-02重型顱腦損傷合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡及致殘的主要原因。目前去骨瓣減壓術(shù)搶救急性重型顱腦損傷患者已得到醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)可，然而常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)治療病死率及致殘率均很高。我院自2002年1月至2009年1月應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫，取得較好效果，報(bào)告如下。
2、1資料與方法1.1一般資料重型顱腦損傷患者90例，男65例，女25例，男：女為2.60:1;年齡15?64歲，平均34.7歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):6?8分，51例，3?5分39例。瞳孔正常31例；單側(cè)瞳孔縮小10例；雙側(cè)瞳孔縮小10例，光反射遲鈍；單側(cè)瞳孔散大25例，光反射消失；雙側(cè)瞳孔散大14例，光反射消失。CT檢查示單純硬膜下血腫2例，單純硬膜外血腫7例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷25例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷26例，腦干損傷6例，彌漫性腦腫脹8例。腦室明顯受壓變形，基底池消失
3、，腦中線移位0.5?1.0cm81例，≥1.0cm9例。1.2手術(shù)方法采用江基堯介紹美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)幵顱，即：自顴弓上耳屏前方lcm處向上經(jīng)耳廓上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前止于發(fā)際下，顱骨鉆孔5枚，作游離骨瓣，頂部骨瓣于正中線旁開2?3cm,骨窗前達(dá)額極，后至乳突，上近矢狀竇旁，下至顴弓水平，盡可能咬除蝶骨嵴骨顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩?！癟”形或放射狀切開硬膜，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩及中顱窩。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)小血腫及挫裂的腦組織,充分止血，由于能顯露前、中顱窩底故可直視下充分止血。若
4、腦挫裂傷及腦膨出嚴(yán)重，在排除對(duì)側(cè)血腫情況下可切除額極、顳極行內(nèi)減壓，絕大部分病例行硬膜減張縫合，少量病例未縫合硬膜。同吋行去骨瓣減壓術(shù)，嚴(yán)密縫合顳肌及頭皮，放置引流管1枚。2結(jié)果傷后1年隨訪，生存75例，其中50例(55.5%)預(yù)后良好，中殘15例(16.6%)，重殘5例(5.5%),植物生存2例(2.2%),死亡18例(20.0%)。死亡病例基本為瞳孔散大或呼吸不規(guī)則或CT示：環(huán)池、鞍上池消失者，病因基本為多器官功能衰竭、肺部感染等。3討論一般認(rèn)為入院吋GCS3?5分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%，而GCS3分的病死率
5、接近100%。這些患者人部分都冇一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散人，瞳孔散大是判斷顱腦損傷病情發(fā)展和預(yù)后的顯著標(biāo)志，雙瞳散大是病情發(fā)展的瀕死階段，進(jìn)一步發(fā)展即是腦死亡，據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，雙瞳散大持續(xù)90min是接近意識(shí)不可逆吋限，持續(xù)3h是接近呼吸功能不可逆吋限，所以救治過程必須是爭分奪秒，文獻(xiàn)報(bào)道救治的“黃金吋間”以lh為宜。S前重型顱腦損傷病人的殘、死率仍較高，如何降低死亡率、致殘率在較長一段吋間內(nèi)仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。腦組織嵌頓而死亡。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)①減壓充分，大骨瓣開顱適用于以額顳損傷為主的重型
6、顱腦損傷患者，能充分清理挫裂傷灶、血腫及壞死的腦組織，既起到內(nèi)部充分減壓效果，Ml吋因骨窗大，硬膜腔擴(kuò)人減張縫合，故外減壓也充分，減少了切U疝發(fā)生。②止血徹底，因骨窗大(12cm×15cm)且低，能夠充分控制顧前、中窩及顏底出血，防止術(shù)后繼發(fā)血腫形成③促進(jìn)血液冋流，減輕腦血管痙攣。手術(shù)吋咬除蝶骨嵴，解除了側(cè)裂血管的壓迫，動(dòng)脈供血及靜脈冋流通暢，同時(shí)能打開側(cè)裂池，釋放血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，有利于減輕術(shù)后腦水腫及腦梗塞的發(fā)生。④利于腦疝復(fù)位。手術(shù)過程中因充分暴露顱中窩，故可以輕抬顳葉鉤冋，使己發(fā)生腦疝的顳葉鉤冋
7、復(fù)位，減除對(duì)腦干的壓迫，利于術(shù)后蘇醒。⑤去骨瓣冋時(shí)取顳肌筋膜，帽狀腱膜或人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜腔。奮利于防止硬膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。減少腦血管痙攣，術(shù)后粘連，切口腦脊液漏及切口疝形成。防止腦表面血管卡壓在骨窗邊緣及腦組織嵌頓。造成缺血循環(huán)障礙致術(shù)后梗死。我們認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)適合下列兩種情況：①有明顯意識(shí)障礙，伴有瞳孔開始變化的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷；②術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥0.5cm以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失。需要指出，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓創(chuàng)傷相對(duì)較大，操作
8、吋間較長，出血較多，故對(duì)嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或己休克的患者應(yīng)慎用；雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓不升的瀕死患者不考慮手術(shù)。其次，對(duì)于去骨瓣者術(shù)后遺留骨缺損范圍較大，二期顱骨修補(bǔ)難度增高。此外，顳后頂枕部顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷不宜選擇此術(shù)式。同時(shí)必須指出標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)的一些并發(fā)癥，近期并發(fā)癥主
