淺議如何培養(yǎng)實習醫(yī)師在消化內(nèi)科中臨床思維能力

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1、淺議如何培養(yǎng)實習醫(yī)師在消化內(nèi)科中臨床思維能力【摘要】辯證思維在臨床診斷中具有重要作用。結(jié)合自身的臨床和教學體會，從三個方面闡述了在消化內(nèi)科臨床教學中如何運用辯證思維去思考問題、解決問題。【關鍵詞】辯證思維；消化內(nèi)科；臨床教學分類號】R31【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484(2013)10—0814—01臨床實習是理論聯(lián)系實際的重要教學環(huán)節(jié)，也是對醫(yī)學生進行臨床思維培養(yǎng)的重要階段。而思維方法的培養(yǎng)有賴于不斷地對病例進行分析、歸納，逐漸形成正確的思路［1］。辯證思維是臨床思維的重要部分，對于學生將來的成長具有重要意義，現(xiàn)結(jié)合個人體會談如下幾點。

2、1把握疾病的共性和個性對于剛進入臨床的實習醫(yī)師，其醫(yī)學知識僅局限于書本，教科書上所羅列某病的癥狀、體征多為典型的、常見的，而病人的表現(xiàn)千變?nèi)f化，大多為不典型的、不常見的，甚至極具迷惑性的，沒有長期的臨床實踐則難以把握的，這就導致實習醫(yī)師的迷惑，容易以偏概全，或者一葉障目，不見泰山，或者對其診斷簡單化、書本化、絕對化，缺少發(fā)散思維。因此，在臨床教學中，我們常引導實習醫(yī)師：醫(yī)生眼中只有病人，沒有疾病。也就是說，每種疾病是以具體病人來體現(xiàn)的，每種疾病既有共性也有個性，共性是疾病的根本，個性是疾病的表現(xiàn)。如胃潰瘍在臨床上是一種常見的胃部疾病，胃潰瘍這個病是通過

3、千千萬萬個具體的胃潰瘍病人來體現(xiàn)的，其共性為多數(shù)患者有上腹痛，但對于每個患者來說，有些人無疼痛，有些人夜間痛，有些人無規(guī)律性疼痛，疼痛者其程度也有輕重之分。為加強學生對這方面的理解，我們對每個疾病進行分析，找出相同點和不同點，然后加以歸納，這樣學生對某個疾病就有了比較全面的認識［2］。2準確、客觀地描述診斷在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài)，而實習醫(yī)師往往存在絕對化傾向，如確診什么病，完全排除什么病，而不是考慮為什么，不能排除什么。為此，我們結(jié)合具體病人，講解在臨床實際工作中如何辯證的看待常用的診斷術(shù)語：（1）確診：病理為金標準。如通過胃鏡，

4、結(jié)合病理，可以確診胃癌，一般來說，這是可靠的。（2）診斷為某病，如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張，有乙肝病史，B超檢查有肝硬化表現(xiàn)，臨床上可以診斷為肝硬化，但嚴格來說，這不是確診，因為肝硬化的確診須靠肝穿刺病理活檢。在患者存在凝血障礙的情況下，因無法穿刺故只能診斷為肝硬化。（3）考慮為某?。喝缒城嗄昊颊哂修D(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、惡心、腹瀉，B超檢查右下腹積液及右下腹淋巴結(jié)，血象偏高，從臨床的角度來看，要考慮闌尾炎，之所以說是考慮某病，亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定，需進一步檢查，或診斷性治療，或手術(shù)確診。（4）疑似某?。喝缫粋€老年患者，

5、既往胃炎病史，現(xiàn)感消瘦、貧血、嘔血、黑便，上腹痛，在未作系統(tǒng)檢查之前，我們應懷疑有上消化道腫瘤的可能。懷疑某病，相對來說，其診斷證據(jù)較弱，尚需經(jīng)一部完善檢查。（5）排除某?。喝缒郴颊吲R床診斷為胃潰瘍，但潰瘍治療效果差，不愈合，病理已查見腫瘤細胞，排除胃潰瘍，確診胃癌。上述診斷術(shù)語，從確診到排除某病，診斷的可靠性、把握性逐步減弱。準確的診斷術(shù)語可以客觀地反映某病目前的診斷情況，同時也為今后的診療提供方向。通過上述講解使實習醫(yī)師對診斷疾病有一個辯證的看法，形成發(fā)散思維，不局限于一種疾病，一種病癥，避免絕對化。3客觀區(qū)分功能性疾病和器質(zhì)性疾病在臨床上，我們往

6、往把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病，如炎癥、腫瘤、潰瘍等我們稱之為器質(zhì)性疾病，而經(jīng)過一系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而病人又有疾病癥狀，我們則稱之為功能性疾病，如功能性消化不良、功能性腸病等。在臨床教學中我們針對實習醫(yī)師對功能性疾病的理解簡單化、絕對化，強調(diào)一定要以發(fā)展的、辯證的觀點來看待兩者的劃分。首先，一定要通過認真、細致的查體及全面完善各項輔助檢查，排除器質(zhì)性病變，才能考慮為功能性疾病，萬萬不可一開始就給病人下功能性疾病的診斷，這往往導致漏診或誤診，而貽誤病情；其次，某些患者在診斷初期考慮為功能性疾病，但隨著時間的延長，一段時間后，出現(xiàn)了器質(zhì)性疾

7、病征象，說明當初由于認識水平、設備技術(shù)所限，或疾病本身的“隱蔽性”，癥狀未充分暴露，使得我們未能確診。這就提醒我們，即使對某些患者診斷為功能性疾病，也要定期隨訪，隨時修正診斷。而且，隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，有些病現(xiàn)在認為是功能性的，幾十年后，則有可能認為是器質(zhì)性的，而循證醫(yī)學的證據(jù)是不斷更新的。因此，我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀點來看待診斷，而不能以一成不變的觀點來對待［3］?？傊?，在消化內(nèi)科臨床教學中，一方面我們要強調(diào)醫(yī)學理論和臨床實踐的學習，另一方面，我們也要強調(diào)啟發(fā)他們自主思考［4］、提高他們辯證思維能力，做到思維和客觀相一致［5］。參考文獻：［1］

8、幺立萍，劉飛，孫力，等.消化內(nèi)科臨床教學的幾點體會［J］.西北醫(yī)學教育，2010，18(3)：