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《如何提高內(nèi)科臨床醫(yī)師的整體思維能力》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、如何提局內(nèi)科臨床醫(yī)師的整體思維能力張巖殷振杰李羽(第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科陜丙丙安710038)【摘要】通過(guò)對(duì)一個(gè)臨床誤診病例的深入分析，結(jié)合目前臨床中存在的醫(yī)師孤立看待患者病情、缺乏其它專(zhuān)業(yè)必要知識(shí)及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，提出內(nèi)科臨床醫(yī)師應(yīng)有整體思維能力，并初步提出可通過(guò)廣泛學(xué)習(xí)其它專(zhuān)業(yè)知識(shí)、養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床工作作風(fēng)、注重臨床經(jīng)驗(yàn)積累，逐步提高內(nèi)科臨床醫(yī)師整體思維能力?！娟P(guān)鍵詞】整體思維內(nèi)科醫(yī)師誤診誤治【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2013)02-0386-02臨床上曾遇到這樣一個(gè)令人印象深刻、發(fā)人深思現(xiàn)實(shí)病例：患者是
2、一個(gè)60余歲的老年女性，染飛機(jī)數(shù)日后出現(xiàn)雙耳溢液、聽(tīng)力下降，遂就診多家大醫(yī)院的耳鼻喉科，都診斷為化膿性中耳炎，但多次行耳分泌物培養(yǎng)均未培養(yǎng)出細(xì)菌，分別應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等多種抗生素治療近1月余療效不佳。之后耳部癥狀自行好轉(zhuǎn)，但繼之出現(xiàn)低熱、咳嗽、咯痰等肺部癥狀，化驗(yàn)示血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，胸部CT顯示肺部團(tuán)塊影，以肺部感染轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科?？紤]肺部感染可能與中耳炎有關(guān)，相繼升級(jí)為氟喹諾酮類(lèi)抗生素及碳?xì)湎╊?lèi)抗生素，但療效亦不佳。用藥過(guò)程中患者乂出現(xiàn)血尿、蛋白尿，尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性升高，以藥物性腎炎轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療。經(jīng)這樣一折騰，近3個(gè)月
3、時(shí)間就過(guò)去了，花費(fèi)已4萬(wàn)余元，抗生素共用過(guò)9種之多，但病情卻一步步加重，患者及家屬基木已喪失了痊愈的信心，抱著最后一線希望，久經(jīng)輾轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入我科。入科后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、仔細(xì)查看就診資料，分析后認(rèn)為以細(xì)菌感染表面上可大致解釋上述病情變化，但存在如下疑點(diǎn)：1、患者診斷化膿性中耳炎為何多次細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌？2、患者無(wú)訟期應(yīng)用抗生素、激素等病史，無(wú)免疫力低下病情，為何多種抗生素療效不佳？3、患者雖應(yīng)用多種抗生素，為何迅速進(jìn)展為急性腎功能不全？綜合以上疑點(diǎn)，考慮可能該患者最初外耳道溢膿并非細(xì)菌感染，而是一種免疫性炎癥，之后的肺部損害、腎臟損害都是該損害的相應(yīng)表現(xiàn)呢？
4、結(jié)合我科相關(guān)知識(shí)，顯微鏡下多血管炎（MPA）就與這些臨床表現(xiàn)很相符。該病為累及小血管（即毛細(xì)血管、小靜脈或小動(dòng)脈）的壞死性血管炎伴少量或無(wú)免疫復(fù)合物沉積；它常伴有壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎［1】。入院后再行系統(tǒng)性血管炎相關(guān)檢査，患者pANCA陽(yáng)性，考慮患者顯微鏡下血管炎診斷明確，雖白細(xì)胞明顯升高，但仍堅(jiān)決予大劑量激素及免疫抑制劑治療，患者血象及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)很快恢復(fù)正常，癥狀也明顯緩解，2周后患者即病情緩解出院了。1、S前醫(yī)療行業(yè)存在著一種孤立看待患者病情的傾向這個(gè)病例告訴我們0前醫(yī)療行業(yè)存在著一種孤立看待患者病情的傾向。隨著醫(yī)學(xué)臨床分科越來(lái)越細(xì)，醫(yī)生的整體觀念
5、在逐漸消失。許多新進(jìn)專(zhuān)科青年醫(yī)師只知道四級(jí)學(xué)科的專(zhuān)門(mén)知識(shí)，只知道人體的某一個(gè)局部。來(lái)了一個(gè)活生生的病人，在他們眼里是來(lái)了一個(gè)器官，或不自覺(jué)地把病人看成了一個(gè)器官。他們各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病變［2】。由于缺乏整體觀念，他們不把病人當(dāng)成-個(gè)有血有肉有思想的人，而是專(zhuān)注于自己的專(zhuān)科疾病，只專(zhuān)注于表現(xiàn)出癥狀的器官、系統(tǒng)，而忽視了這些癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)致頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，忽視了疾病的本質(zhì)，延誤了患者的治療。他們不知道器官局部的病變是全身疾病的局部表現(xiàn)，或受全身狀態(tài)的影響，一味地抓住局部病變治療，導(dǎo)致誤診誤治［2】。2、必須培養(yǎng)醫(yī)師整體思維能力
6、針對(duì)這種弊端，對(duì)年輕專(zhuān)科醫(yī)師，必須注重培養(yǎng)其整體思維能力。臨床思維是醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，結(jié)合已奮的理論知識(shí)，經(jīng)過(guò)大腦加工得出診療方案的過(guò)程。診治疾病的能力取決于其臨床思維能力的強(qiáng)弱［3］。整體思維即在臨床診治過(guò)程中始終把患者看做-個(gè)有血奮肉的整體，各個(gè)器官、系統(tǒng)都是互相聯(lián)系，緊密結(jié)合在一起的。培養(yǎng)內(nèi)科臨床醫(yī)師的整體思維能力，首先需要醫(yī)師有全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也要在臨床活動(dòng)中冇嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，最后還要不斷實(shí)踐，注重臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。3、提高內(nèi)科醫(yī)師整體思維能力的3種途徑內(nèi)科醫(yī)師擁有全面的臨床知識(shí)是培養(yǎng)整體思維能力的前提。臨床思維能力就是醫(yī)師運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)解
7、決醫(yī)療問(wèn)題的能力，該能力的大小直接取決于醫(yī)師掌握的相關(guān)知識(shí)的多少。從這個(gè)病例中我們發(fā)現(xiàn)許該患者對(duì)一個(gè)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，甚至算不上一個(gè)疑難病例，大多數(shù)奮一定經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕免疫科醫(yī)師很快都能明確診斷。該患者身上沒(méi)奮太多的風(fēng)濕病色彩，如就診科室醫(yī)生缺乏基本風(fēng)濕免疫學(xué)相關(guān)知識(shí)，就容易導(dǎo)致誤診誤治，增加患者不必要的花費(fèi)。因此，加強(qiáng)醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)師整體思維能力的第一要?jiǎng)?wù)。我們正處于一個(gè)知識(shí)爆炸的年代。近200年來(lái)，醫(yī)學(xué)知識(shí)的增長(zhǎng)呈現(xiàn)出指數(shù)型增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。知識(shí)老化速度也在加快，一個(gè)人掌握知識(shí)的“半衰期”現(xiàn)已縮短為5年。同吋，醫(yī)學(xué)分科也越來(lái)越細(xì)，這是學(xué)科發(fā)展、專(zhuān)業(yè)分工的必然要求,
8、但也給我們
