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1、惡性胸膜間皮瘤的治療進(jìn)展作者：李洋劉玉昌畢桂彬李長遠(yuǎn)【關(guān)鍵詞】胸膜間皮瘤；治療；惡性 間皮瘤為起源于胸膜、腹膜和心包體腔漿膜的一種腫瘤，可發(fā)生在胸膜、腹膜、心包膜和睪丸鞘膜等部位，但胸膜間皮瘤最為多見。惡性胸膜間皮瘤占絕大多數(shù)，是一種致命的進(jìn)展性胸部惡性腫瘤，以局部侵襲為主要特征，好發(fā)于65歲以上老年人群〔1〕。近年來該病的發(fā)病不斷年輕化，40歲以下乃至兒童病人也有報道。本病惡性程度極高，早期診斷有困難，尚無確切有效的治療手段，故病死率高，預(yù)后極差，中位生存時間僅為9～12個月〔2〕。本病與石棉暴露有密切關(guān)系〔3〕。新
2、近研究發(fā)現(xiàn)猿猴病毒40基因（SV40）是一些惡性胸膜間皮瘤的致病因素〔4，5〕。近年來惡性胸膜間皮瘤的治療取得了一些進(jìn)展?！ ?外科治療 胸膜間皮瘤常用的手術(shù)治療包括胸膜切除（剝脫）術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)〔6，7〕。 1.1胸膜切除（剝脫）術(shù) 胸膜切除（剝脫）術(shù)要求術(shù)中盡可能切除全部臟層、壁層胸膜而保留肺組織。常規(guī)胸部第5、6肋床后外側(cè)切口，根據(jù)腫瘤的部位適當(dāng)調(diào)整肋間水平。切開骨膜，切除肋骨，進(jìn)入胸膜外層，用開剃或手指作鈍性分離。分離時應(yīng)仔細(xì)尋找胸膜外脂肪層，先向胸膜頂剝離，注意勿損傷鎖骨下動靜脈；然后左側(cè)向后剝離到主
3、動脈，右側(cè)向后剝離到奇靜脈。因剝離困難轉(zhuǎn)向前面剝離，逐漸將上胸腔的胸膜完全剝離，顯露前后肺門和上肺門。繼而向下游離胸膜，至膈胸膜區(qū)時常因暴露困難而難以完全切除。如果僅侵及膈肌表面，應(yīng)避免進(jìn)入腹腔；如侵犯膈肌，常需切除膈肌一部分，用人工材料（如聚四氟乙烯補片）重建膈肌。剝離縱隔胸膜區(qū)，避免損傷喉返神經(jīng)、食管、胸導(dǎo)管和肺門區(qū)大血管。最后剝離臟層胸膜，分離動作應(yīng)輕柔謹(jǐn)慎，肺表面廣泛剝離后常滲血漏氣，應(yīng)予以修補或涂抹生物膠。如腫瘤侵入肺實質(zhì)，必要時可用切割閉合器行肺楔形切除術(shù)?！ ⌒啬で谐▌兠摚┬g(shù)的死亡率在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心已控
4、制在1%～2%。常見的并發(fā)癥為遷延性肺瘺，發(fā)生率10%。其他并發(fā)癥有肺炎、膿胸和術(shù)后滲血。據(jù)報道，胸膜切除（剝脫）術(shù)是控制胸腔積液非常有效的方法。術(shù)后中位生存時間為9～20個月?！ ⌒啬で谐▌兠摚┬g(shù)的技術(shù)困難在于術(shù)中很難將壁層胸膜從肺實質(zhì)上剝離下來，造成腫瘤殘留，不能完整切除。Hilaris等〔8〕報道非根治性切除占胸膜切除（剝脫）手術(shù)例數(shù)的78%，絕大多數(shù)為臟層胸膜殘留。這是術(shù)后同側(cè)胸部腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。近年來，胸膜切除（剝脫）術(shù)前患者常接受新輔助化療?！ ?.2胸膜全肺切除術(shù) 胸膜全肺切除術(shù)包括完整切除全肺、壁
5、層和臟層胸膜、心包、同側(cè)膈肌，重建膈肌和心包。常規(guī)胸部第6肋床后外側(cè)切口，切除第6肋，胸膜外剝離壁層胸膜，先向胸膜頂剝離，然后向后向前剝離，類似胸膜切除（剝脫）術(shù)，最后向下分離。切開膈肌后應(yīng)探查是否有腹腔的轉(zhuǎn)移，切除膈肌，繼續(xù)切除心包，閉合肺門大血管和支氣管，完整切除胸膜全肺。用人工材料（如聚四氟乙烯補片）重建膈肌后用人工材料重建心包，心包要剪開3～4小孔，防止心包填塞?！ ≡谠缧┠辏啬と吻谐g(shù)的圍術(shù)期死亡率可以高達(dá)30%。近年來，一些有經(jīng)驗的醫(yī)療中心嚴(yán)格選擇病例，死亡率已經(jīng)下降到5%以下。主要死亡原因為呼吸衰竭、心
6、肌梗死和肺栓塞。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%～50%。24%患者術(shù)后發(fā)生室上性心律失常。術(shù)后可以發(fā)生肺炎。支氣管胸膜瘺的發(fā)生率可以高達(dá)10%～20%，主要發(fā)生在右側(cè)。胸膜全肺切除術(shù)后中位生存時間為9～19個月?！ ⌒啬と吻谐g(shù)適用于腫瘤與肺臟完全融合，無法行胸膜切除（剝脫）術(shù)的病人。在局部復(fù)發(fā)率上，胸膜全肺切除術(shù)與胸膜切除（剝脫）術(shù)為10%和52%。然而，考慮到胸膜全肺切除術(shù)較高的死亡率、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題，而且與胸膜切除（剝脫）術(shù)相比，其并未延長病人的生存時間，因而胸膜全肺切除術(shù)并未被廣泛接受?！ 我煌饪浦委熡休^
7、高的復(fù)發(fā)率，聯(lián)合新輔助化療，似乎更有助于改善病人的生存率。近年來，Sugarbaker等〔9〕報道了令人非常興奮的胸膜全肺切除術(shù)結(jié)果，496例惡性胸膜間皮瘤病人，接受胸膜全肺切除術(shù)后輔以化療和放療。圍術(shù)期死亡率為4%，中位生存時間為19個月，2年和5年生存率分別為38%和15%。在31例上皮型惡性胸膜間皮瘤患者中，切除殘端為陰性，其中位生存時間為51個月，2年和5年生存率分別為68%和46%。但是，值得注意的是，這組病人是經(jīng)過嚴(yán)格挑選的。實際上，只有不到15%的惡性胸膜間皮瘤病人適合行胸膜全肺切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)結(jié)合化
8、療和放療是否延長病人的生存時間和改善病人的生活質(zhì)量并未得到證實。英國正在進(jìn)行一項前瞻性研究，比較經(jīng)胸腔鏡行減瘤術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)，哪一種手術(shù)方法可以延長病人生存時間或改善病人的生存質(zhì)量。Rusch等〔10〕比較了115例胸膜全肺切除術(shù)和59例胸膜切除（剝脫）術(shù)的生存時間并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。但是，這些手術(shù)治療的患者都結(jié)
