消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準1

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1、青海省消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準考核指標考核要點考核方法分值一、學科建設(shè)（12分）1.科研工作：①每個學科學術(shù)骨干以上成員每年在省級以上期刊上發(fā)表本學科論文不少于1篇；②承擔至少2項省級以上科研課題，并獲省級獎項以上。2.臨床工作：①完成三級醫(yī)院標準中本學科所有技術(shù)項目；②科室成分輸血率≥95%;③各項醫(yī)療統(tǒng)計指標達到主管部門標準；當年科室發(fā)表論文篇數(shù)不達標酌情扣分。無申報或完成課題扣1分。未能完成相關(guān)技術(shù)項目，酌情扣分。成分輸血率≤95%扣0.5分。各項醫(yī)療統(tǒng)計指標不達標酌情扣分。2分2分④甲級病案率≥95%，無丙級病

2、歷;⑤三基考試，考核合格率100%。3.學科隊伍建設(shè)：學科隊伍、人才梯隊結(jié)構(gòu)合理，在職稱、學歷和年齡結(jié)構(gòu)等方面得到優(yōu)化。4.學術(shù)氛圍建設(shè)：每年有計劃地邀請專家或自行舉辦學術(shù)講座不少于3次，有計劃的派出進修2-3人次。5.教學能力：制作教學內(nèi)容相關(guān)課件，完成教學及臨床見習、實習醫(yī)師的帶教工作。6.基本設(shè)施：內(nèi)鏡中心儀器設(shè)備完好率，使用率達標。甲級病例≤95%扣0.5分，出現(xiàn)丙級病歷扣1分?？荚嚭细衤饰催_標，扣0.5分。學科隊伍建設(shè)不合理、人才梯隊落后等酌情扣分。未能完成學術(shù)講座、進修，扣0.5分。未完成教學任務(wù)扣0.5分。設(shè)備保管

3、不到位、使用率低酌情扣分2分2分2分2分二、制度建設(shè)（5分）1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護師均已注冊。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4.無虛假、違法醫(yī)療廣告。5.衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7.在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)

4、布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零。1.5分1分3.1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥師管理制度，交接班制度。2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、

5、《中華人民共和國傳染病防治法》、醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度確實的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1-2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。2分醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、

6、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。0.5分三、科室管理（12分）1.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預案和醫(yī)療救助預案。2.有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。無相關(guān)預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設(shè)目標、制度和實施

7、措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。1分1分1分1分3.學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。3.每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。1.學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。2.學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。1分1分1分四、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（12分）1.1.科室嚴格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診

8、部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。1分依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2.門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習生上門診。3.嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。4.對門診醫(yī)師“