消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療）

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1、消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)評價要點(diǎn)評價方法分值一、科室管理（100分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診

2、負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥師管理制度，交接班制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛

3、假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月指控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月指控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1~2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。16分8分3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的

4、專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律，法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。

5、2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣

6、分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。14分12分8分6分8分8分10分10分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時上班，堅(jiān)持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療

7、，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6、副高以上職稱門診所占比例≥60%。7、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。1、門診病歷書寫規(guī)范，并符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特

8、點(diǎn)以及不同的疾病傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未達(dá)比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。7分15分5分