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1、ECMO病人的護(hù)理ICU東劉培2014年9月10日體外膜肺氧合（Extra-CorporealMembraneOxygenation，ECMO）又稱(chēng)體外維生系統(tǒng)，其原理是通過(guò)插管引流病人靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后再通過(guò)動(dòng)脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)?，F(xiàn)在他已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段。ECMO：ExtraCorporealMembraneOxygenation體外膜氧合器ECLS：ExtraCorporealLifeSupport體外維生系統(tǒng)FirstECCinWorldin1953EmergeofEC
2、CinChinain1958FirstECMOinWorldin1971CPBECMO使用場(chǎng)所手術(shù)室ICU、病房、急診室、院外急救等目的心臟手術(shù)暫時(shí)替代心肺功能短期支持心肺，直到功能恢復(fù)或轉(zhuǎn)成長(zhǎng)期心臟輔助，或接受器官移植靜脈血儲(chǔ)血槽有無(wú)ACT(s)>600160-220低體溫常用少用溶血多少氧合器開(kāi)放式，PVC密閉式，表面涂層型式VAVV或VA使用時(shí)間一般小于8小時(shí)可達(dá)一周ECMO的功能對(duì)心臟而言減輕已衰竭心臟的工作量增加組織灌注，改善循環(huán)減少?gòu)?qiáng)心藥的用量降低心臟前負(fù)荷對(duì)肺而言取代肺氣體交換功能，供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)
3、的二氧化碳減少對(duì)呼吸機(jī)的要求，避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入和高氣道吸入壓所致的肺損傷，讓肺得以休息和恢復(fù)ECMO的適應(yīng)癥任何需要暫時(shí)性心肺支持的病人，皆為ECMO可能使用的對(duì)象一、心臟適應(yīng)癥急性心衰，無(wú)法以藥物或IABP維持足夠的循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO，如心臟手術(shù)后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等二、肺適應(yīng)癥急性呼吸衰竭，無(wú)法以傳統(tǒng)呼吸器甚至高頻呼吸器維持時(shí)，可考慮用ECMO取代肺臟功能、如新生兒肺部疾?。ㄎ胄蕴ゼS肺炎癥候群、透明膜病等）、AEDS三、代替CPB肺移植、某
4、些神經(jīng)外科手術(shù)等（因ECMO使用較少的肝素甚至不用肝素，出血并發(fā)癥較少，并且ECMO插管相較于開(kāi)胸手術(shù)建立傳統(tǒng)體外循環(huán)，傷口較小，且建立、撤除花費(fèi)的時(shí)間也短，故術(shù)中需要應(yīng)用體外循環(huán)時(shí)可考慮使用ECMO）ECMO的禁忌癥禁忌抗凝者沒(méi)有救治希望的終末期疾病潛在的中重度慢性肺部疾病高齡多器官功能衰竭綜合癥對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的膿毒性休克無(wú)法抑制的代謝性酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷重度免疫抑制ECMO工作模式V—V模式：適用于肺功能損傷，對(duì)心臟無(wú)支持作用V—A模式：對(duì)心肺同時(shí)進(jìn)行支持ECMO插管的位置股動(dòng)脈—股靜脈或股靜脈—頸靜脈胸腔內(nèi)
5、的近心端大血管（右房—升主動(dòng)脈）新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部動(dòng)、靜脈插管ECMO各部件驅(qū)動(dòng)泵氧合器變溫水箱：可對(duì)病人體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)器空氧混合器插管：ECMO流量大小主要取決于靜脈插管的大小管路及接頭：管路越簡(jiǎn)單越好，接頭越少越好離心泵：安全性高，不易產(chǎn)生氣體和微栓，引流為負(fù)壓主動(dòng)吸引滾壓泵：適合長(zhǎng)期使用，小兒使用可作小流量精細(xì)調(diào)節(jié)，作脫離訓(xùn)練比離心泵方便微孔膜氧合器：氣體交換效率高； 肝素涂抹技術(shù)； 預(yù)沖量小、預(yù)沖較快；矽膜氧合器：氣體交換效率低； 預(yù)沖量大，排氣困難； 血漿滲漏慢，支持時(shí)間更長(zhǎng)；滲透膜型氧合器
6、：沒(méi)有血漿滲透的可能； 防止氣體進(jìn)入時(shí)引起的可能的細(xì)菌感染； 不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生； 非常適合于長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)灌注空氧混合器連接氧合器，主要功能是提供氧氣，排除二氧化碳氧氣濃度表：控制氧氣濃度氣體流速表：主要控制二氧化碳的清除率微量氣體流速表：小兒或脫機(jī)時(shí)使用微量氣體流速表氣體流速表氧氣濃度表變溫水箱流量表ECMO前充分評(píng)估心肺功能有無(wú)恢復(fù)的可能性？呼吸衰竭的病因？呼吸肌帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過(guò)高對(duì)中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家屬充分知
7、情同意為什么進(jìn)行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大建立ECMOECMO參數(shù)的調(diào)整目的是使肺部得到休息。呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，peep使肺部擴(kuò)張防止塌陷ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT維持160-220s。血小板<10*109/L，考慮輸入血小板。ECMO期間鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖嗎啡丙泊酚：不推薦ECMO的更換更換時(shí)機(jī)機(jī)械性溶血血漿滲漏氧合器交換功能變差血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn)ECMO的撤除肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善心臟恢復(fù)：強(qiáng)心藥劑量低，Sv
8、o2>70%以上，脈壓升高，超聲心臟左室EF值>40%,減低流量：最小流量40ml/kg.min降低或關(guān)閉膜肺氧濃度無(wú)變化ECMO病人的并發(fā)癥患者相關(guān)并發(fā)癥出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥栓塞腎功能不全心肺并發(fā)癥感染機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥管道不同部位血栓形成插管問(wèn)題氣栓氧合器故障其他阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析氧合器功能障礙表現(xiàn)：跨氧合器壓力增高氣體交換效能下降血漿
