ECMO的護理(楊汝燕).ppt

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1、山東省胸科醫(yī)院ICU楊汝燕ECMO的護理監(jiān)護儀呼吸機CRRTECMOECMO患者血流動力學的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼ECMO患者與一般重癥患者不同患者在很長時間內幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問題可直接致命。家屬被告知ECMO為最后拯救手段，一旦不成功就沒有其他治療選擇，對他們來說ECMO支持階段是一種心理煎熬。ECMO支持的患者臨床表現(xiàn)常?？雌饋頉]有實際情況嚴重，就會產生病情穩(wěn)定的錯覺而對各種不良后果準備不足。ECMO護理需要護理人員具有良好的重癥監(jiān)護專業(yè)知識，加強培訓護理要求

2、差異性大，責任心強對于不穩(wěn)定的ECMO患者護理壓力大，護理要求高，溝通技巧ECMO護理Content03Content02Content01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后安裝前麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師護士醫(yī)生適應癥、建立和撤除、診療前期系統(tǒng)調試、管理日常護理協(xié)助監(jiān)測配合、溝通團隊ECMO及耗材預充液電源、氣源吸引裝置搶救設施其他備物，備藥安裝前安裝前患者準備備齊搶救藥品、物品，隨時準備復蘇密切監(jiān)護、應用血管活性藥呼吸支持化驗檢查評估置管部位備皮合血全身肝素化前，完成動靜脈置管血氣、ACT血常規(guī)等

3、化驗評估血運、借助血管超聲預沖管路安裝中緊密配合、熟練流程、無菌操作一、直視下置管置管方式二、經皮穿刺置管ECMO安裝后Content03Content02Content01初始階段監(jiān)護支持階段監(jiān)護終止階段監(jiān)護一、初始階段監(jiān)護血流動力學監(jiān)護呼吸氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運的監(jiān)測SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機參數(shù)監(jiān)測ACT血常規(guī)（血小板、HB等）加強臨床觀察及時換藥末梢涼？暖？---保暖、水箱調控？足背動脈搏動情況末梢顏色：紅潤？灰暗？花斑？二、支持階段

4、監(jiān)護血流動力學監(jiān)測檢查化驗的追蹤呼吸機ECMO氧合器監(jiān)測強化護理措施支持階段監(jiān)護ACT血小板血細胞比容血氣、生化檢查無活動出血ACT160～200s有活動出血ACT130～160s＜50×109/L,應補充Hb＜100g/L,HCT＜30%,應補入血細胞有無低蛋白水腫有無黃染氧合器氧合不良氧合器支持時間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測氧合能力支持階段----機械并發(fā)癥血栓形成膜肺血漿滲漏從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高支持階段強化護理措施一、神志的觀察鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者表

5、現(xiàn)：不清醒,煩躁,定向障礙,不自主動作等應密切觀察瞳孔變化，呼喚患者認真作好記錄,給予必要的藥物治療支持階段強化護理措施二、氣道的強化護理呼吸機參數(shù)的監(jiān)測(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及記錄痰液量,顏色,性狀的觀察，重視口腔護理,防止VAP（呼吸機相關性肺炎）按需吸痰,嚴格無菌操作，密閉及防護三、體溫的觀察溫度過低凝血機制障礙血流動力學紊亂體溫過高耗氧量增加維持體溫在35-37℃支持階段強化護理措施支持階段強化護理措施四、胃腸道與營養(yǎng)支持密切監(jiān)測胃液顏色性質,胃腸蠕動,排氣,排便情況使用腸內營養(yǎng)，防

6、止胃腸脹氣適時使用TPN禁脂肪乳、異丙酚支持階段強化護理措施五、出入量的監(jiān)測記錄每小時入量,尿量、超濾量等出量評估皮膚彈性每小時入量遵醫(yī)囑,量出為入支持階段強化護理措施六、各種管路的護理保證管路留置位置準確,妥善固定，嚴格交接班、避免牽拉,打折-------安全?。?！污染的物品及時更換：三通,接頭治療,給藥均嚴格無菌操作,加強手衛(wèi)生管理支持階段強化護理措施七、皮膚護理Braden壓瘡危險因素評分表項目4分3分2分1分感覺未受損輕度受限非常受限完全受限潮濕很少潮濕有時潮濕潮濕持續(xù)潮濕活動能力可以走動幫助下可以走

7、動坐輪椅臥床靈活程度（移動力）不受限輕微受限嚴重受限無法活動營養(yǎng)豐富充足可能缺乏非常差摩擦力、剪切力-無明顯問題有潛在問題有問題≤12分為高度危險。支持階段強化護理措施八、心理支持患者多表現(xiàn)為煩躁,焦慮醫(yī)護人員言語撫慰適時使用鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛避免感染，嚴禁陪護嚴格探視---心情焦慮可能會遇到的問題1心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血氣異常等維持至滿意的循環(huán)及內環(huán)境狀態(tài)處理–增加血管活性藥用量,提高呼吸機輔助條件_--繼續(xù)ECMO輔助2系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運轉系統(tǒng)處理--迅速鉗閉動脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,

8、查找原因--準備撤離物品,藥品,搶救設備--做好床旁監(jiān)測三、終止階段ECMO并發(fā)癥的護理觀察出血限制ECMO成功率的重要因素感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥一、出血手術創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀察患者意識等胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引準