ECMO的護(hù)理(胡應(yīng)爐).ppt

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1、安慶市第一人民醫(yī)院急診科ICU胡應(yīng)爐ECMO在急危重癥中的應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)CRRTECMO何為ECMO血流動(dòng)力學(xué)的紊亂心律失常多臟衰、感染、出凝血障礙煩躁、恐懼患者在很長時(shí)間內(nèi)幾乎依賴ECMO系統(tǒng)生存，ECMO出現(xiàn)問題可直接致命。extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合（PersistentLifeSupport)（生命支持系統(tǒng)）ECMO是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長時(shí)間心肺支持。治療期間，全身氧供、血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。為心肺功能恢復(fù)贏

2、得寶貴時(shí)間。上帝為你關(guān)上一扇門，同時(shí)會(huì)為你打開一扇窗！ECMO的優(yōu)越性1.有效的改善低氧血證。2.有效的循環(huán)支持。3.避免長期高氧吸入所致的氧中毒。4.避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷。5.長期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。6.對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)。ECMO使用原則Content03Content02Content01急救的有效手段臨時(shí)的部分心肺輔助系統(tǒng)整個(gè)治療的重要環(huán)節(jié)ECMO麻醉師體外循環(huán)師呼吸理療師護(hù)士醫(yī)生適應(yīng)癥、建立和撤除、診療前期系統(tǒng)調(diào)試、管理日常護(hù)理協(xié)助監(jiān)測配合、溝通ECNO膜式及入路VV-ECMO股靜脈及徑內(nèi)靜脈插

3、管VA-ECMO股動(dòng)靜脈插管，雙側(cè)或單側(cè)一、直視下置管置管方式二、經(jīng)皮穿刺置管VV-ECMOVV-ECMO支持：肺，氣體交換：氧和二氧化碳休息：壓力↓FiO2↓高氧和機(jī)械損傷↓恢復(fù)常見VVECMO呼吸支持的疾病ARDS肺炎-吸入性肺炎、病毒性、細(xì)菌性肺移植中的應(yīng)用：肺移植后100%灌注肺，15%出現(xiàn)ARDS，死亡率高。主要機(jī)制缺血再灌注損傷。術(shù)后早期或術(shù)中應(yīng)用。提高肺移植成活率。VVECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)和禁忌癥應(yīng)用時(shí)機(jī)：常規(guī)治療不理想，病人心肺病變可逆轉(zhuǎn)。禁忌癥：1.呼吸機(jī)械高壓和高氧濃度通氣大于7天(FiO2﹥80%或平臺(tái)壓﹥30C

4、MH2O)2.氧合指數(shù)<100mmHg達(dá)5天以上3.24h內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷，顱內(nèi)出血或其他肝素應(yīng)用禁忌癥4.無法控制的代謝性酸中毒VV-ECMO病例患者，女，24歲。因咳嗽、咳痰、發(fā)熱（T:38.5)3天于2009-11-03入院查體雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音。胸片：雙肺多發(fā)狀高密度影。診斷：肺炎血?dú)猓篜H7.41PCO24.9KapPO23.38KapSPO264%。ECMO前后比較VA-ECMOContent02Content01VAECMO支持：心臟和肺休息：做功↓藥物用量↓水腫↓VAECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)和支持疾病常規(guī)治療不理想，病人

5、心臟病變可以逆轉(zhuǎn)。AMI心肌炎低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后一、初始階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)的監(jiān)測SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測ACT血常規(guī)（血小板、HB等）加強(qiáng)臨床觀察及時(shí)換藥末梢涼？暖？---保暖、水箱調(diào)控？足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢顏色：紅潤？灰暗？花斑？二、支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測檢查化驗(yàn)的追蹤呼吸機(jī)ECMO氧合器監(jiān)測強(qiáng)化護(hù)理措施支持階段監(jiān)護(hù)ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)狻⑸瘷z查無活動(dòng)出血ACT160～200s有活動(dòng)出血ACT130～

6、160s＜50×109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb＜100g/L,HCT＜30%,應(yīng)補(bǔ)入血細(xì)胞有無低蛋白水腫有無黃染氧合器氧合不良氧合器支持時(shí)間過長，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測氧合能力支持階段---機(jī)械并發(fā)癥血栓形成支持階段---膜肺血漿滲漏從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降可出現(xiàn)跨膜肺壓力的升高可能會(huì)遇到的問題1心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意的循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理–增加血管活性藥用量,提高呼吸機(jī)輔助條件_--繼續(xù)ECMO輔助2系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理--迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通

7、知醫(yī)生,查找原因--準(zhǔn)備撤離物品,藥品,搶救設(shè)備--做好床旁監(jiān)測三、終止階段上帝為你打開一扇窗，同時(shí)為你關(guān)閉一扇門！ECMO并發(fā)癥出血限制ECMO成功率的重要因素感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位二、栓塞腦部肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀察注意肢體活動(dòng)度建立初期，每半小時(shí)監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度；運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)并記錄。手觸法超聲法三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處敷

8、料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡四、溶血觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時(shí)告知醫(yī)師前途是光明的，道路是曲折的，未來是我們的！ECMO不是萬能的，但是沒有ECMO是萬萬不能的！danECMO成功