icu患者的血糖管理

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1、ICU患者的血糖管理莫永珍內(nèi)容提要重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義重癥患者高血糖與預(yù)后的關(guān)系如何獲得ICU患者血糖控制的最優(yōu)策略ICU患者血糖控制共識(shí)危重癥患者血糖水平及其臨床意義危重患者應(yīng)激狀態(tài)下,交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)和下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)興奮性增強(qiáng),升血糖激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等升高,而高胰島素也同時(shí)存在,但因胰島素拮抗作用,最終使血糖升高。高血糖的原因應(yīng)激反應(yīng)糖尿病肥胖皮質(zhì)類固醇使用膿毒癥胰腺炎營養(yǎng)(包括腸內(nèi)外營養(yǎng))復(fù)蘇和補(bǔ)液中的糖份透析液中的糖份高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對(duì)缺血性腦組織有直接毒性作用

2、高血糖病人有相對(duì)胰島素缺乏．這樣導(dǎo)致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應(yīng)高血糖與預(yù)后的關(guān)系危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性.因而血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)。VandenBerghe等,對(duì)1548例外科術(shù)后入住ICU并接受機(jī)械通氣的病人隨機(jī)分為兩組胰島素強(qiáng)化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規(guī)治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加

3、胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關(guān)而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因?yàn)樵黾油庠葱砸葝u素量.血糖低于預(yù)測(cè)閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標(biāo)值.128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調(diào)查各組的病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等資料,在4組之間進(jìn)行比較危重病患者搶救中胰島素強(qiáng)化治療的探討目的　觀察胰島素強(qiáng)化治療能否改善重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重患者的預(yù)后。方法　將116例危重患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組(CT組)和胰島素強(qiáng)化治

4、療組(IT組),每4h監(jiān)測(cè)1次床旁血糖。當(dāng)CT組血糖>11.9mmol/L時(shí),皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當(dāng)IT組血糖>6.1mmol/L時(shí),皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。結(jié)果一CT組病死率(44.83%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);結(jié)果二患者ICU住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)時(shí)間、氣管插管留置時(shí)間、每日早6時(shí)平均血糖、每日TISS-28評(píng)分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)結(jié)論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，

5、胰島素強(qiáng)化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。高血糖對(duì)急性顱腦傷預(yù)后的影響目的：對(duì)61例ICU急性閉合性顱腦傷患者入院24小時(shí)血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評(píng)分,顱腦傷不同類型及預(yù)后進(jìn)行分析.結(jié)論血糖測(cè)定有助于了解顱腦傷的嚴(yán)重程度血糖測(cè)定可以估計(jì)患者的預(yù)后總之,在顱腦傷的救治過程中,加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)是必要的.如何獲得ICU患者血糖控制的最優(yōu)策略胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預(yù)后方面發(fā)揮獨(dú)有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對(duì)免疫功能有直接益處胰島素使用方案與調(diào)整持續(xù)以可變的速率靜脈滴注胰島素常規(guī)胰島素基礎(chǔ)率/追

6、加量治療方法(皮下多次注射)長效和速效胰島素混合胰島素用于出院病人的治療由長效和速效胰島素混合而成靜脈胰島素治療的指征:小結(jié)糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲狀態(tài)重癥疾病(外科，內(nèi)科)心臟手術(shù)后心肌梗死或心源性休克1型糖尿病的禁食狀態(tài)孕婦陣痛和分娩大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療引起的高血糖癥手術(shù)前器官移植以后完全腸外營養(yǎng)液治療AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.AccessedMarch17,2004.病

7、人的血糖控制目標(biāo)ICU110mg/dL(6.1mmol/L)內(nèi)科/外科110mg/dL(6.1mmol/L)餐前180mg/dL(10.0mmo/L)最高值當(dāng)病人血糖值高于180mg/dL(10mmol/L)時(shí)，我們需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)頻率，再根據(jù)病人的血糖波動(dòng)情況，確定是否需要更強(qiáng)化的治療手段來控制血糖?？赡艿脑?，應(yīng)該咨詢內(nèi)分泌醫(yī)生或糖尿病專家如何才能達(dá)到以上目標(biāo)。AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Availableat:http://www.aace.com/pub/ICC/inp