血液透析指征的選擇

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1、血液透析治療指征的選擇血液透析中心楊善飛一、腎臟的功能人體有兩個腎臟，正常成年人腎臟大小約12cm*6cm*3cm，腎臟的主要功能如下：1、排泄功能主要排除體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物。2、調(diào)節(jié)體液平衡腎小球每天濾過的原尿180L，其中99%在近曲小管和遠(yuǎn)曲小管被重吸收，而只有1%以終尿形式排出體外。從而保持機(jī)體體液的平衡。3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡大量的電解質(zhì)隨尿液進(jìn)入腎小管，而鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫鹽、氯和無機(jī)鹽等大部分被重吸收。4、調(diào)節(jié)酸堿平衡人體的體液PH值為7.35~7.45，腎臟的調(diào)節(jié)起著重要的作用，主要通過：①回吸收NaHCO3,，排除氫離子，以維

2、系體內(nèi)緩沖體系；②排泄氫離子，酸化尿液中磷酸鹽等緩沖堿；③生成氨，與強(qiáng)酸基結(jié)合成銨鹽而排出。5、分泌生物活性物質(zhì)近球旁細(xì)胞分泌腎素，對血壓的調(diào)節(jié)起著重要的作用，分泌促紅細(xì)胞生成素刺激骨髓加速紅細(xì)胞生成。維生素D3在腎臟內(nèi)活化為1，25-（OH）2D3，才具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用。二、慢性腎臟病分期2002年K/DOQI對慢性腎臟病做了如下定義:(1)腎臟損害(腎臟的結(jié)構(gòu)與功能異常)伴有或不伴有腎小球濾過率(GFR)的下降≥3個月。腎臟損害是指下列兩種情況之一:①異常的病理改變;②出現(xiàn)腎臟損害的標(biāo)志,包括血或尿成分的異常,以及影像學(xué)檢查的異常。(2)G

3、FR<60ml/min/1.73m2≥3個月,伴有或不伴有腎臟的損害。慢性腎衰的分期我國對慢性腎衰的分期描述腎功能(μmol/L)GFR(ml/min/1.73m2)代償期<177(2mg/dl)50~80失代償期177~442(2~5mg/dl)20~50腎衰竭期442~707(5~8mg/dl)10~20尿毒癥期>707(8mg/dl)<10慢性腎臟病的分期K/DOKI指南對慢性腎臟病的分期GFR（ml/min/1.73m2）1期>90基礎(chǔ)疾病的診斷和治療,治療基礎(chǔ)疾病的合并癥,減緩病情的進(jìn)展,減少心血管病的危險2期60~90監(jiān)測病情進(jìn)展3期30

4、~60評估和治療慢性腎臟病的并發(fā)癥4期15~30準(zhǔn)備進(jìn)行腎臟替代治療5期<15替代治療(如果出現(xiàn)尿毒癥)三、血液透析治療指征（一）慢性腎功能衰竭1、內(nèi)生肌酐清除率下降當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（CrCl）下降至10ml/min時，即會出現(xiàn)尿毒癥綜合征。在估計患者是否需要接受透析治療時，是基于內(nèi)生肌酐清除率而不是血漿肌酐濃度。由于血肌酐濃度常受多方面因素影響，如在血肌酐值相同的青年男性（265μmol/L）與瘦弱的老年人（265μmol/L），盡管他們的血肌酐濃度并無差異，但其CrCl下降的程度是不一致的。估算CrCl公式（MDRD公式）：CrCl=（140-年

5、齡）X體重（kg）/72X血肌酐（mg/dl）對婦女、截癱和四肢癱瘓者，CrCl的實際值分別為上述的0.85、0.8、0.6。2、尿毒癥綜合征①下肢及全身水腫，間或有胸水、腹水；②高血壓；③疲倦、精神萎靡不振；④口中有尿臭味；⑤食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉；⑥皮膚痛癢、萎黃；⑦消瘦；⑧記憶力減退、失眠。3、高鉀血癥高鉀血癥不僅是透析指征，也是急診透析指征。血液透析能迅速、有效的降低血鉀濃度，嚴(yán)重高鉀血癥在安排緊急透析的間歇中，應(yīng)行內(nèi)科降低血鉀處理。當(dāng)K+≥6.5mmol/L時，行考慮行血液透析治療；K+≥7.0mmol/L，且在內(nèi)科降鉀無效的情況下，應(yīng)

6、立即行血液透析治療。4、代謝性酸中毒代謝性酸中毒內(nèi)科無法糾正。5、體液負(fù)荷過重體液負(fù)荷過重且對利尿劑無效。綜上所述，透析指征可歸納為：（1）癥狀指標(biāo)：即存在尿毒癥綜合征。（2）臨床檢驗指標(biāo)：①尿毒癥性貧血，Hb<60g/L；②血Cr≥530—884μmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl);④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。（3）體征性指標(biāo)：①體液負(fù)荷過重導(dǎo)致的肺水腫、腦水腫、高血壓；②尿毒癥所致的神經(jīng)、精神系統(tǒng)病變；③尿毒癥性心包炎

7、。急診透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②體液負(fù)荷過重（腦水腫、肺水腫、急性左心衰）；③尿毒癥腦??；④嚴(yán)重的代謝性酸中毒，PH<7.2。（二）急性腎損傷①單純急性腎損傷患者血清Cr>354μmol/L，或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24h以上，或無尿達(dá)12h。②急性重癥腎損傷血Cr增至基線水平2—3倍，或尿量<0.5ml/(kg.h),時間達(dá)12h。③膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、多器官功能障礙綜合征（MODS）、成人呼吸窘近綜合征（ARDS)等重癥及早開展腎替代治療。（三）中毒或藥物過量①相對分子質(zhì)量小，水溶性，蛋白結(jié)合率低，危及生命

8、的毒物或藥物，保守治療無效，臨床癥狀進(jìn)行性惡化。②嚴(yán)重的中毒出現(xiàn)生命體重異常。③血藥濃度已達(dá)到致死劑量。④