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1、淺談外科急腹癥的臨床診斷與治療體會孫永延(黑龍江省七臺河警官醫(yī)院黑龍江七臺河154600)【中圖分類號】R656.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2010)02-0115-02【關鍵詞】急腹癥臨床診斷外科治療急腹癥為外科常見病之一，以急性腹痛為主要癥狀，病情重、變化快。其常見病因有以下幾類：.消化道運動功能障礙，如胃擴張、腸道蛔蟲團引發(fā)腸及膽道功能障礙繼而引發(fā)絞痛，假性腸梗阻；消化道機械性梗阻，如腸內占位病變、胃扭轉、腸扭轉引發(fā)的腸梗阻；腹、盆腔臟器炎癥，如急性闌尾炎、急性附件炎；腹腔臟器損傷、破裂或穿
2、孔，如肝、脾破裂、消化道穿孔、宮外孕；腹內臟器缺血與壞死，如急性腸系膜血管栓塞或血栓形成。1臨床表現1.1腹痛腹痛是急腹癥最常見的癥狀，除急性闌尾炎有轉移性右下腹痛的特點之外，其他一般最初腹痛的部位即原發(fā)病的部位?？漳c臟器穿孔或重癥胰腺炎的腹痛多呈劇烈、持續(xù)腹痛；梗阻引起的腹痛初起較遲鈍、間斷性，漸增強，隨著病變加重，腹痛可表現為持續(xù)性劇痛且固定;痙攣引起的腹痛多呈絞痛，伴放射。1.2惡心、嘔吐常在腹痛之后出現，反射性惡心、嘔吐常在急腹癥早期出現。1.3腹脹可因以下情況引起腹脹：胃腸道積氣，胃腸道內容物通過障礙，腹水，腹
3、內炎性滲出液及腹內腫塊等。1.4排氣、排便異常停止排氣、排便提示完全性腸梗阻，停止排氣但有少量排便提示不完全性腸梗阻；腹瀉、排便次數增多提示腸內或腸外炎癥。1.5其他伴隨癥狀包括發(fā)熱：乏力、食欲減退等。一般急腹癥發(fā)熱在腹痛后出現，早期多不明顯。2診斷要點2.1腹痛陣發(fā)性絞痛表示空腔臟器痙攣或梗阻，如胃腸、膽囊、輸尿管病變；持續(xù)性腹痛表示腹膜或腹腔內臟器冇炎性病變，伴陣發(fā)性加重則表示同吋伴奮梗阻性疾病或血運障礙；刀割樣疼痛表示空腔臟器穿孔或急性血性胰腺炎，漏出的消化液刺激腹膜而產生劇痛；鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲病；燒灼樣疼痛
4、多因胃內容物過多刺激胃黏膜所致。2.2惡心、嘔吐常常發(fā)生在腹痛之后。嘔吐物不含膽汁提示幽門梗阻；嘔吐發(fā)生吋間早、反復發(fā)作遲且含有糞臭味，提示大腸梗阻；嘔吐頻繁且不易控制，有暴飲暴食病史，提示急性膽囊炎、膽囊結石、急性胰腺炎。2.3排氣、排便異常停止排氣、排便提示完全性腸梗阻；停止排氣、有少許排便、既往有便秘病史提示不完全性腸梗阻；既往奮腹瀉、便秘交替史要考慮腸內占位性病變；便鮮血，病變多位于結、直腸；柏油樣便，病變多位于上消化道、小腸；便血伴腹痛、腹脹提示腸系膜血管栓塞的可能；便血伴腹部包塊提示腸腫瘤、腸套疊的可能；膿血
5、便提示結、直腸炎癥或腫瘤的可能。2.4尿液、糞便檢查(1)尿液顏色變深或比重升高提示病人輕度脫水，尿呈濃茶色間接說明血膽紅素升高。(2)尿膽紅素陽性提示存在梗阻性黃疽。(3)鏡下血尿或膿尿提示泌尿系統(tǒng)結石或感染。(4)血便：鮮血便提示下消化道出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便多見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾、直腸癌。2.5腹腔穿刺液檢查(1)不凝血常見于腹腔內實質臟器破裂，如肝、脾破裂，還可見于宮外孕、卵巢黃體破裂。(2)血性液多見于絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、癌腫破裂、重癥胰腺炎、出血性壞死性腸炎。(3)黃色或黃綠色
6、液體無臭味提示胃十二指腸穿孔或小腸穿孔，冇臭味則提示大腸穿孔或合并產氣桿菌感染。(1)膽汁樣液體提示膽道或十二指腸穿孔。2.6影像學檢查(1)腹部X平片立位腹平片中80%的消化道穿孔病人可見膈下游離氣體；遠端小腸梗阻可見氣液平面，擴張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀排列”；如擴張的腸袢位于腹部周圍，并可見結腸袋提示結腸梗阻，同吋結腸造影可見造影劑在梗阻部位突然中斷，盲腸顯著脹氣。如腹部可見孤立擴大的腸袢，提示腸絞窄可能。仰臥位腹平片可見腸管擴張、結腸外側溝增寬，提示腹內積液；左側臥位時右肝外側積氣提示消化道穿孔。(2)B超對于
7、觀察腹腔積液及判斷闌尾包裹非常有意義；可以發(fā)現膈下積液、腸間積液，對選擇治療有很大幫助。還可鑒別泌尿系結石、婦科疾病。(3)腹部CT懷疑腹腔實質性臟器病變吋，B超檢查因腸脹氣影響效果，可行CT檢查。(4)血管造影術對于腸系膜血管栓塞、消化道出血有診斷意義，冋吋還可以行相應的血管栓塞治療。2.7腹腔穿刺術懷疑腹腔內出血、消化道穿孔等病癥的病人，可采用腹腔穿刺術協(xié)助診斷。抽出不凝血或含奮膽汁、胃腸內容物的腹腔積液是診斷的有利證據，也是剖腹探查術的冇力指征。懷疑宮外孕、卵巢黃體破裂的病人，可行后穹隆穿刺術，抽出不凝血即可診斷。
8、3治療方案及原則3.1積極采取相關手段明確診斷，急腹癥一旦明確需行手術治療。3.2—吋難以明確診斷，要密切觀察癥狀、體征變化，動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)及各項生化指標的變化。3.3積極對癥治療，抗休克，抗感染，糾正水、電解質紊亂和保持酸堿平衡。3.4在觀察病情的過程中禁用嗎啡類止痛藥。3.5如發(fā)現下列情況，應行剖腹探查
