后路髓核摘除術(shù)后融合與不融合治療腰椎間盤突出的爭議

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1、后路髓核摘除術(shù)后融合與不融合治療腰椎間盤突出的爭議【關(guān)鍵詞】髓核摘除腰椎間盤突腰椎間盤突出是骨科常見病、多發(fā)病，椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰痛以及下肢放散性痛，引起病人痛苦。自Mixter和Barr報道腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)以來，手術(shù)治療腰椎間盤突出已成為一種成功治療手段，國內(nèi)外大量的臨床資料證實優(yōu)良率為85％～95％。傳統(tǒng)單純后路髓核摘除手術(shù)要咬除部分椎板、切除黃韌帶、摘除髓核等手術(shù)步驟，使神經(jīng)徹底減壓，使得大量患者得以康復(fù)。但是，手術(shù)后仍有很少部分患者恢復(fù)不良，出現(xiàn)腰痛、腰腿痛、下肢麻木恢復(fù)困難，X線片以及CT等相應(yīng)的檢查往往發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位椎間隙變窄、椎體邊緣

2、骨刺增生、脊柱滑脫、椎管狹窄等相應(yīng)的表現(xiàn)，使得患者不能恢復(fù)正常工作和生活，甚至出現(xiàn)手術(shù)后再次腰椎間盤突出。因此，許多醫(yī)生把手術(shù)后出現(xiàn)的恢復(fù)不良?xì)w結(jié)為手術(shù)后椎間隙變窄、脊柱不穩(wěn)定所造成的，提出后路髓核摘除術(shù)同時，給予后路脊柱融合手術(shù)，以期望維持椎間隙高度以及腰椎手術(shù)后的穩(wěn)定，得以解決傳統(tǒng)單純后路髓核摘除手術(shù)后殘存問題。后路融合術(shù)治療腰椎間盤突出應(yīng)用于臨床，成功地解決傳統(tǒng)單純后路髓核摘除手術(shù)后殘存部分問題，減少了手術(shù)后腰痛、腰腿痛，但是也帶來了臨床上新的問題，如手術(shù)時間延長、出血增多、融合失敗后假關(guān)節(jié)形成等，甚至出現(xiàn)手術(shù)后再次手術(shù)融合。針對在腰椎間盤突出治療中融合與不

3、融合存在極大的爭議。后路融合術(shù)治療腰椎間盤突出的療效、指征以及爭議：Nachlas〔1〕1952年總結(jié)1941～1946年中間已有374名患者（年齡≤45歲，脊柱滑脫以及脊柱骨折除外），分別行融合與不融合治療，融合組：118名，不融合組：256名，隨訪5～10年，融合的滿意率為74％，不滿意率為26％，后背痛46％，坐骨神經(jīng)痛49％；不融合的滿意率為60％，不滿意率為40％，后背痛54％，坐骨神經(jīng)痛47％；他認(rèn)為沒有理由相信在椎間盤切除同時行脊柱融合術(shù)的優(yōu)點，是大于后期二期行脊柱融合術(shù)。他認(rèn)為當(dāng)腰椎間盤突出需要手術(shù)時，單純腰椎間盤摘除即可。Young〔2〕1959

4、年總結(jié)1940～1950年中間已有1005名患者，分別行融合與不融合治療，融合方式后路和（H.graft），隨訪6～10年，融合組：坐骨神經(jīng)痛滿意率為70％，不滿意率為30％，后背痛滿意率為68％，不滿意率為32％，不融合組：坐骨神經(jīng)痛滿意率為53％，不滿意率為47％，后背痛滿意率為48％，不滿意率為52％：他推薦當(dāng)腰椎間盤突出需要手術(shù)時，融合術(shù)治療腰椎間盤突出是滿意的。Bartr〔3〕1967年總結(jié)1947～1956年中間已有380名患者（脊柱滑脫以及脊柱骨折除外），分別行融合與不融合治療，融合方式后路和（H.graft84％,Hibbs16％）,隨訪＞10年，

5、融合組：滿意率為78％，不滿意率為22％。假關(guān)節(jié)發(fā)生率13.7％，其中25％失敗是假關(guān)節(jié)，12.5％失敗是手術(shù)后再次腰椎間盤突出；不融合組；滿意率為70％，不滿意率為30％，41％失敗是手術(shù)后再次腰椎間盤突出，12％失敗是手術(shù)后脊柱的不穩(wěn)定性；他推薦當(dāng)腰椎間盤突出需要手術(shù)時，單純腰椎間盤摘除即可。Frymoyer〔4〕1978年總結(jié)1952～1962年中間已有312名患者，分別行融合與不融合治療，隨訪＞10年，融合組；滿意率為53％，不滿意率為51.9％，假關(guān)節(jié)的發(fā)生是最常見失敗原因，不融合組：滿意率為48.1％，不滿意率為51.9％；手術(shù)后同一階段再次腰椎間盤突

6、出的發(fā)生是最常見失敗原因，他推薦當(dāng)腰椎間盤突出需要手術(shù)時，單純腰椎間盤摘除即可。N.Eie〔5〕1978年總結(jié)1967～1969年中間已有259名患者，分別行融合與不融合治療，隨訪＞10年，手術(shù)后最初2組滿意率是相似的，滿意率分別為88％～89％，在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，單純腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)有26％嚴(yán)重的疼痛發(fā)生，而融合組只有15％發(fā)生，不融合組：再次腰椎間盤突出的發(fā)生10％，其他原因為17％；融合組假關(guān)節(jié)發(fā)生率9％，再次腰椎間盤突出的發(fā)生3％，其他原因為3％。在手術(shù)后6～7年隨訪中發(fā)現(xiàn)：融合組是滿意的，但是兩組之間沒有統(tǒng)計上的差異。手術(shù)后疼痛上融合組滿意率為8

7、5％，不融合組：滿意率為76％，手術(shù)后疼痛預(yù)防上可以有更好的保護(hù)，但是同時指出：融合手術(shù)有更廣范手術(shù)范圍，而且有它自己并發(fā)癥，他推薦當(dāng)腰椎間盤突出需要手術(shù)時，后路融合術(shù)主要用于年輕人。WhiteAH〔6〕1987年總結(jié)1975～1985年中間已有69名患者，分別行融合與不融合治療，隨訪＞10年，手術(shù)方式采用雙側(cè)椎板減壓髓核摘除術(shù)，其中融合組融合方式為椎間融合+內(nèi)固定（Knodtrod），融合組：38人，不融合組：31人，椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)定、脊柱滑脫被除外，每個患者均有腰椎間盤突出臨床體征以及CT結(jié)果，69名患者均接受3個月的保守治療。結(jié)果融合組38人在手術(shù)后比不

8、融合組31