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1、瑞芬太尼與芬太尼用于胸科術(shù)后機械通氣患者鎮(zhèn)痛的比較外科監(jiān)護室(SICU)的患者常需適當?shù)逆?zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，尤其是氣管插管機械通氣的病人，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致患者疼痛不適、焦慮煩躁、失眠、甚至精神意識障礙、難以耐受插管，過度鎮(zhèn)靜又延長機械通氣時間，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，所以給予氣管插管和重癥患者有效鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜有利于呼吸管理和促進患者恢復(fù)[1]。最新指南指出ICU患者應(yīng)首先考慮給予鎮(zhèn)痛，如有需要再給予鎮(zhèn)靜[2]。芬太尼是SICU重癥患者常用的鎮(zhèn)痛藥，但容易蓄積、經(jīng)肝臟代謝,受臟器功能影響。咪唑安定、丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜藥，但這些藥物往往沒有鎮(zhèn)痛作用，患者雖然意識消失，但仍有疼痛感，導(dǎo)致血壓上升、心率
2、加快，而過渡鎮(zhèn)靜也會導(dǎo)致延長機械通氣時間。瑞芬太尼（REM）是一種選擇性、短效的阿片類μ－受體激動劑，具有起效快、消除快、肝外代謝等特性[1]。近年來，研究表明瑞芬太尼應(yīng)用于SICU中重癥患者氣管插管機械通氣不僅有良好的鎮(zhèn)痛作用，并在此基礎(chǔ)上保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，具有很好的臨床應(yīng)用前景。一、危重病人中瑞芬太尼的藥代動力學瑞芬太尼為4－甲氧羥基芬太尼易被血液和組織中的非特異性酯酶所水解,在體內(nèi)分布快、劑量依賴、符合多室模型。其血漿蛋白結(jié)合比為70%且能快速通過血腦屏障，t1/2Keo=1.1±1min（阿芬太尼1min，舒芬太尼6.2min，芬太尼6.6min），也能通過胎盤，但目前暫無報告指出瑞芬
3、太尼對新生兒有影響[3]。瑞芬太尼主要在肝外代謝，不受器官功能的影響，故更適用于患有臟器功能損害的患者[3]。88%的瑞芬太尼酸經(jīng)腎臟代謝，中度或重度腎功能損害會引起瑞芬太尼酸蓄積，但蓄積的量并不會引起瑞芬太尼作用降低。瑞芬太尼在腎功能正常或輕度腎功能損害患者中的代謝符合三室模型，而在中至重度腎功能損害患者中符合二室模型[3]。時-量相關(guān)半衰期(context-sensitivehalftime,CSHT)是指在連續(xù)靜脈輸注過程中,任意時間停止輸注時血藥濃度下降50%的時間[3]，較終末清除半衰期（t1/2β）更適用于多室模型且需要持續(xù)靜脈輸注的藥物。的實驗發(fā)現(xiàn)在重度頭顱外傷中使用瑞芬太尼
4、者的ICP較基線明顯增高、顱內(nèi)灌注壓明顯降低[8]。三、瑞芬太尼的在SICU的臨床應(yīng)用1、用于SICU中氣管插管機械通氣的患者瑞芬太尼對SICU中機械通氣患者有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜的作用已在早期實驗中得到證實[10,11,12]。研究觀察了瑞芬太尼用于非心臟手術(shù)后、CABG術(shù)后、呼吸衰竭的重癥患者機械通氣時鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用。研究中患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）≤4,達到有效鎮(zhèn)痛，37％的患者單用瑞芬太尼既能保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜－躁動評分（SAS評分）≤3。67%的患者在脫機停藥后15min內(nèi)拔管，87％的患者在停藥后45min內(nèi)拔管[10,11]。Cavaliere指出小劑量瑞芬太尼（≤0.05
5、μg/kg/min）能充分保持使用PSV模式機械通氣的重癥患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而沒有意識的喪失[12]。瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、嗎啡對機械通氣患者的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用比較[5,6,13,14]，研究表明瑞芬太尼能提供最優(yōu)的鎮(zhèn)痛水平，VAS評分較其他組低,使用瑞芬太尼的患者在呼吸機維持過程中≥78％的時間保持最優(yōu)的平靜狀態(tài)（SAS評分1~3分），較其他組別長，丙泊酚的使用率分別為22%、27%、30%、45%。瑞芬太尼組的機械通氣時間、脫機時間均短于其他組別，可見瑞芬太尼能促進術(shù)后患者早期拔管[5,6,13,14]。2、瑞芬太尼用于其他方面的鎮(zhèn)痛作用研究指出瑞芬太尼能減輕重癥患者因吸痰、翻身、換衣
6、等操作引起的疼痛不適感[8]。Andel等人對31例重度燒傷患者使用瑞芬太尼0.1～0.5mg/h靜脈輸注能提供充分的鎮(zhèn)痛[15]。Leone指出在SICU中機械通氣患者氣道內(nèi)吸痰前給予瑞芬太尼1μg/kg，患者不會因吸痰刺激引起B(yǎng)IS值與血壓增高，同時瑞芬太尼能抑制外傷性腦損傷機械通氣患者因吸痰引起的嗆咳[8]。3、瑞芬太尼的不良反應(yīng)SICU中機械通氣患者對瑞芬太尼具有很好的耐受性。非心臟手術(shù)后或使用呼吸機達3天的患者對瑞芬太尼、芬太尼、嗎啡的耐受性相似[3,5]，其低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率相似[5]，發(fā)生嚴重低血壓的情況較少。研究表明CABG術(shù)后機械通氣患者使用瑞芬太尼后低血壓的發(fā)生率
7、較芬太尼高，而心動過緩的發(fā)生率相似。急性腦損傷或腦外科手術(shù)后機械通氣者使用瑞芬太尼、芬太尼、嗎啡的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率分別為25％、8％、10％，三者比較無明顯差異[16]維持機械通氣達10天的患者，瑞芬太尼相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為11％，包括低血壓、房顫、惡心嘔吐，未發(fā)生肌肉強直，在用藥期間患者的肝腎功能均保持平穩(wěn)[17]。4、瑞芬太尼在SICU中的用法與劑量瑞芬太尼可單獨用于SICU中氣管插管機械通氣患者，但不推薦
