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《2014年度患者病情評估總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、2014年患者病情評估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析一、為加強(qiáng)住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，切實保護(hù)患者合法權(quán)益，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于2014年12月20-28日通過查看歸檔病歷對患者病情評估及診療方案進(jìn)行專項檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。1.隨機(jī)檢查2014年120份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科：13份；兒科：7份；重癥醫(yī)學(xué)科：5份；眼科：6份；心內(nèi)科：10份；內(nèi)分泌科：9份；骨科：11份；中醫(yī)科：10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：5份；婦科：4份；放療科：4份；泌尿外科：2份；腦外科：4份；呼吸內(nèi)科
2、：7份；化療科：6份；消化內(nèi)科：2份；急診科：1份；心胸外科：1份；腫瘤外科：2份；口腔科：1份。2.突出問題是科內(nèi)對病情評估制度未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，這些科室是：兒科、眼科、心血管內(nèi)科、骨科3.具體存在問題：存在問題例數(shù)一般資料填寫不全19例基本病情狀況填寫不全56例風(fēng)險因素評估不足46例評估不能體現(xiàn)對診療方案支持16例評估缺少上級醫(yī)師簽名6例(1)一般資料填寫不全的有：神經(jīng)內(nèi)科2份；心血管內(nèi)科6份；普通外科2份；婦產(chǎn)科1份；放療科2份；腦外科3份；呼吸內(nèi)科1份；中醫(yī)科2份。(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內(nèi)科：1份；兒科：5份；耳鼻喉科：2份；重癥醫(yī)學(xué)科：4份；神經(jīng)
3、內(nèi)科：3份；心血管內(nèi)科：7份；普通外科：2份；內(nèi)分泌科：2份；婦產(chǎn)科：2份；泌尿外科：2份；放療科：1份；老年病科：2份；眼科：6份；腦外科：2份；呼吸科：2份；中醫(yī)科：4份；骨科：4份；腫瘤外科：1份；口腔科：1份；急診科：1份；(3)風(fēng)險因素評估不足的有：兒科：2份；耳鼻喉科：5份；神經(jīng)內(nèi)科：1份；心血管內(nèi)科：6份；普通外科：3份；內(nèi)分泌科:1份；婦產(chǎn)科：4份；泌尿外科：1份；眼科：2份；放療科：3份；腦外科：2份；骨科：10份；腫瘤外科：1份；口腔科：1份；化療科：4份；(4)第3頁評估不能體現(xiàn)對診療方案支持：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：2份；神經(jīng)內(nèi)科：2份；心血
4、管內(nèi)科：5份；放療科：1份；腫瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：2份(1)評估缺少上級醫(yī)師簽名:內(nèi)分泌科：2份；普通外科：1份；心血管內(nèi)科：1份；急診科：1份；耳鼻喉科：1份；二、檢查結(jié)果分析如下：各類問題病例占所有出現(xiàn)問題病例的比例三、根據(jù)抽查結(jié)果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%；其次風(fēng)險因素評估不足占第二位，占32%；再次為一般資料填寫不全占14%；評估不能體現(xiàn)對診療方案支持，占11%；偶有評估表缺乏上級醫(yī)師簽字，占4%;患者病情評估與診療方案落實較好的科室有：兒科、內(nèi)分泌科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、放療科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內(nèi)科四、原因分析如
5、下：1.科主任未對病情評估制度安排系統(tǒng)培訓(xùn)，未引起科室重視，雖有醫(yī)院集體培訓(xùn)，執(zhí)行力差。2.科室醫(yī)務(wù)人員對患者入院評估、再評估及出院評估內(nèi)容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務(wù)人員對評估內(nèi)容填寫不認(rèn)真。3.病情評估是醫(yī)生對患者病情的評估，當(dāng)患者病情變化時及時調(diào)整診療方案，多科室對發(fā)生病情變化未及時做好評估。四、整改措施：1.院周會中強(qiáng)調(diào)各科室限期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，對制度及規(guī)定做到人人知曉，重點是科室年輕醫(yī)務(wù)人員，在規(guī)定的時限內(nèi)做好患者入院病情評估，并詳細(xì)填寫各項目，患者病情危重，病情變化時隨時評估，記入病程記錄中。第3頁1.醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)
6、語，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2.督導(dǎo)科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。醫(yī)務(wù)科2014年12月30日第3頁
