改良心包穿刺引流治療心臟術(shù)后心包積液論文

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1、改良心包穿刺引流治療心臟術(shù)后心包積液論文謝曉勇，張賦，江毅，方恒曉，陳盛奎【摘要】目的探討改良心包穿刺引流術(shù)治療心臟術(shù)后心包積液的安全性及效果。方法采用一次性中心靜脈穿刺管、心尖部徑路對36例心臟術(shù)后心包積液行心包穿刺引流術(shù)，分別比較引流前、后患者呼吸、心率、動脈收縮壓和平均動脈壓的變化，拔管后1個月復(fù)查心臟超聲。結(jié)果35例患者經(jīng)心包穿刺置管引流后，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或消失.freell，導(dǎo)管留置時間為(5.32±3.67)天。1.2方法1.2.1確定穿刺途徑患者取坐位，面對醫(yī)師，若患者難以堅持，可采取半臥位。經(jīng)胸部二維超聲檢查，觀察心包積液范圍、寬度

2、、是否包裹、內(nèi)有否分隔、心包是否增厚等。重點檢查心尖部心包積液，選擇心包積液較寬無回聲區(qū)域，前方無肺遮擋的部位，進(jìn)針路線避開胸膜腔，并做好穿刺標(biāo)記。1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備一次性中心靜脈穿刺包、2%利多卡因局麻藥物和消毒滅菌物品等。極度衰弱患者禁忌穿刺，心功能較差者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。1.2.3穿刺與置管取超聲選定的體位及穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因在選定的穿刺點做局部麻醉，直到能抽出積液，并大約估測進(jìn)針長度。換用穿刺針(根據(jù)實際情況選用不同長度、直徑、型號)，從局麻處進(jìn)針，一邊進(jìn)針一邊回抽，到能抽出積液，停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲，拔出穿

3、刺針，擴大穿刺點，再固定導(dǎo)絲，置入導(dǎo)管，將導(dǎo)管側(cè)孔全部置入心包內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，使用20ml大空針抽取心包積液，證實置管成功，將導(dǎo)管與引流袋連接。確認(rèn)引流效果后，穿刺處局部碘酒消毒，敷以消毒敷料膠布固定導(dǎo)管，引流袋固定于床旁，記錄引流量和術(shù)后心率、動脈收縮壓和平均動脈壓等。術(shù)中若患者感到不適、心跳加快、頭暈、氣短、心律失常等應(yīng)立即停止操作，做好急救準(zhǔn)備。1.2.4撤管及復(fù)查每天引流量少于50ml，復(fù)查心臟超聲無明顯心包積液，可拔除引流管；拔管后1個月再次復(fù)查心臟超聲，無明顯心包積液，為臨床痊愈。1.3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)經(jīng)PEMS3.1統(tǒng)計軟件包按計量資料采用

4、t檢驗分析。2結(jié)果2.1臨床效果本組36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流，痊愈。2例經(jīng)穿刺兩次、留置引流，痊愈。1例經(jīng)3次穿刺仍然出現(xiàn)大量積液，行部分心包切除后痊愈。2.2心包穿刺引流前后血壓和心率變化隨著心包積液量的逐漸減少，呼吸困難等癥狀逐漸緩解或消失，心率減慢，動脈收縮壓和平均動脈壓升高，見表1。表136例患者心包穿刺前后心率、血壓變化（略）2.3并發(fā)癥全部病例無一例出現(xiàn)心臟損傷、冠狀動脈損傷、急性肺水腫、穿刺局部感染、出血和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論心臟手術(shù)后心包積液是心臟手術(shù)常見并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)后抗凝

5、治療、心包切開綜合征和心包引流不暢等因素有關(guān)［1,2］，少量積液可自行吸收，中等量以上的心包積液，對病人術(shù)后恢復(fù)有較大的影響，對心臟產(chǎn)生不同程度的填塞，影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。心臟手術(shù)后發(fā)生的心包積液中，延遲性心包填塞占一定比例，為心臟手術(shù)后危重并發(fā)癥之一，是手術(shù)1周后心包腔積血、積液造成的心臟壓塞，癥狀表現(xiàn)不典型，往往被誤診為慢性充血性心力衰竭或低心排出量綜合征，延誤治療，一旦病情發(fā)展，十分危急。因此，對于心臟手術(shù)患者1周后出現(xiàn)漸進(jìn)性心力衰竭和低心排出量綜合征，加上有抗凝治療史，特別是低心排出量綜合征和心力衰竭治療效果差，應(yīng)高度懷疑［3］。對于心臟術(shù)

6、后心包積液，我們認(rèn)為應(yīng)積極處理，中等量以上應(yīng)予以心包穿刺，改善心功能，同時預(yù)防出現(xiàn)遠(yuǎn)期心包縮窄，影響心功能；而對于延遲性心包填塞，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，予以心包穿刺，對于心包積液反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)行部分心包切除，同時將心包積液引流至胸腔內(nèi)。心包穿刺術(shù)是將穿刺針和(或)留置導(dǎo)管置入心包腔，抽吸心包積液用于診斷和治療的方法，是治療心臟術(shù)后心包積液的主要方法。經(jīng)典的穿刺徑路為劍突下，其穿刺部位為心包裸區(qū)，其優(yōu)點是不會損傷肺和肋間動脈，避免由此導(dǎo)致的氣胸和出血；其缺點為操作較復(fù)雜，易損傷冠狀動脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)。心尖部作為另外一個心包穿刺徑路，我們體會有以下優(yōu)點：①深度淺

7、，操作簡單，在一般成年病人，此處皮膚至心包腔的距離不超過常規(guī)肌肉注射針頭的長度；②心包腔內(nèi)粘連輕，穿刺的成功率高；③心尖部無冠狀動脈大分支，穿刺針不易損傷冠狀動脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)；④當(dāng)壁層心包明顯擴大時，心尖的肺葉被壓向后方，心包壁層緊帖胸壁內(nèi)側(cè)，損傷肺葉概率也較低。其缺點仍是可能損傷肺葉，因此，穿刺前心臟超聲定位時，應(yīng)注意穿刺方向及深度。同時我們采用的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管的“套管針—導(dǎo)絲—導(dǎo)管”的方法，將深靜脈導(dǎo)管置于心包腔內(nèi)。此法安全性高，罕有損傷心臟者，且引流管直徑大，還可以適當(dāng)保留，延長引流時間。但對于心包積液量較少者，可采用超聲引導(dǎo)下穿刺

8、，可增加操作的安全性［4］。盡管心包積液的發(fā)生原因不同，其結(jié)果都為積液、積血填塞，因此，本改良心包穿刺法對各