腦挫裂傷 護(hù)理查房

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1、護(hù)理查房腦挫裂傷神經(jīng)外科-陳敏一、定義腦挫裂傷：是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。二、病理生理腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。三、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。局灶癥狀和體征依損傷部位和程度的

2、不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等“啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。頭痛，嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。四、治療治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療①靜臥，休息，床頭太高15o-30o，宜取側(cè)臥位。②保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。③營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。④應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。⑤對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑥嚴(yán)密觀察病情變化。⑦

3、預(yù)防腦水腫可采用脫水、激素或過度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。⑧促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療五、病史介紹：34床，蔣小波，男性，24歲，因入院前兩小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于2015年11月12日入院，平車送入病房。入院時(shí)查體，T：36.5℃,P:72次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，神志清除，雙瞳對(duì)等約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐2次，右上肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。入院診斷:1、額葉腦挫裂傷2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折、氣顱4、頭皮裂傷六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

4、CT提示（11月24日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大部分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4（4.0—10.0）血小板：397（100-300）七、入院后治療11月12日（意識(shí)清楚）顱內(nèi)無明顯血腫，予對(duì)癥支持治療。七、入院后治療11月13日CT（意識(shí)呈嗜睡狀）七、入院后治療11月14日CT（意識(shí)呈昏睡狀）七、入院后治療11月14日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)ICU治療

5、。病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。11月16日行PICC置管術(shù)。11月17日拔除雙根血漿引流管。七、入院后治療藥物治療：①腦苷肌肽4ml靜滴qd（營養(yǎng)腦神經(jīng)）②紅花注射液20ml靜滴qd（活血化瘀）③小牛血1.2g靜滴qd（改善腦部血液循環(huán))④甘露醇125ml靜滴q6h(降低顱內(nèi)壓）⑤維C3g加氯化鉀1g靜滴qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）⑥15AA氨基酸250ml靜滴（營養(yǎng)支持）⑦鹽酸溴己新4mg靜滴q12h（稀化痰液）⑧磷酸氫鉀4ml靜滴qd（

6、補(bǔ)充電解質(zhì)）八、護(hù)理問題與診斷1、清理呼吸道無效2、有感染的危險(xiǎn)3、意識(shí)障礙4、體溫過高5、電解質(zhì)紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、廢用綜合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知識(shí)缺乏九、護(hù)理措施1、清理呼吸道無效1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸

7、痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道九、護(hù)理措施2、有感染的危險(xiǎn)1.病房內(nèi)