視網膜中央動脈阻塞

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1、視網膜中央動脈阻塞centralretinalarteryocclusion概念流經視網膜中央動脈的血液阻滯所引起的視網膜缺血壞死、視力喪失視網膜血液供應視網膜中央動脈為終末動脈，其阻塞可引起網膜急性缺血，視力嚴重下降，是導致盲目急癥之一眼動脈視網膜中央動脈睫狀后動脈視網膜內五層視網膜外五層脈絡膜血管睫狀視網膜動脈32%-40%發(fā)病率發(fā)病率：1/5000多發(fā)生于老年人，平均年齡略大于60歲少見于視網膜靜脈阻塞，約為后者1/7多單眼發(fā)病，雙眼僅占1-2%男性大于女性（2：1）病因多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的老年人中青年患者少見發(fā)病者常有偏頭痛（1/3），血粘度異常、血液

2、病、口服避孕藥以及外傷等誘因，風濕性心臟病伴有心內膜贅生物等病因及發(fā)病機制血管栓塞——多位于篩板，其次后極部動脈分叉處栓子來源：膽固醇（最常見約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子，腫瘤栓子等血管痙攣——血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓病人，動脈硬化者輕度者：短暫視力模糊，強烈者，血流阻斷，一過性黑矇發(fā)作頻率：多日一次至一日多次發(fā)作時間：數秒至數分鐘血管壁改變——炎癥、感染及毒素引起血管內皮粗糙，管頸變窄，血栓形成血管外部壓迫——青光眼、鞏膜環(huán)扎術、眼眶手術創(chuàng)傷、電凝過度、球后腫瘤、球后出血等導致眼壓和眶壓增高臨床表現VonGraefe于1859年首先描述其特征有三：視力突然喪失

3、后極部視網膜乳白色混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點臨床表現根據阻塞程度可分為：完全性、不完全性完全性癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失先兆癥狀：一過性黑矇并可自行恢復體征：瞳孔散大，直接對光反射消失視網膜乳白色水腫混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫動脈管徑狹窄或粗細不規(guī)則壓迫眼球無動脈搏動出現臨床表現不完全性癥狀：因程度不同而異體征：輕者視網膜動脈管徑可無明顯改變視網膜混濁輕微重者與完全性阻塞相接近偶爾能見到動脈內血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動臨床表現合并睫狀循環(huán)障礙無櫻桃紅斑黃斑程暗紅色，反光消失臨床表現如有睫狀視網膜動脈供應，則該區(qū)視網膜呈一舌形橘紅色區(qū)如果這支睫狀視網膜動脈供應黃斑，

4、則中心視力可以保留臨床表現極少數病人合并視網膜中央靜脈阻塞視網膜可見大片出血，血管隱沒于水腫的視網膜組織中臨床表現阻塞1-2周，水腫消退視網膜脫色素及色素增生，內層萎縮動脈狹窄纖細，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小視神經萎縮，視盤蒼白，境界清楚，血管性視神經萎縮眼底熒光造影脈絡膜充盈時間多正常視網膜動脈充盈遲緩視網膜靜脈充盈遲緩眼底熒光造影視網膜中央動脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈其余血管均無熒光熒光造影主干完全性阻塞：視網膜動脈無熒光染料灌注視盤毛細血管由睫狀動脈供血可形成側支吻合，呈現逆流現象造影晚期，動靜脈均呈熒光充盈不全熒光造影主干不完全阻塞根據阻塞程度

5、不同熒光充盈時間遲緩、稍延長或完全正常視野周邊視野根據阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側可查出島狀視野中心視野黃斑區(qū)如有睫狀動脈供應，可部分保留電生理VEPb波下降,a波一般正常視網膜內層缺血，雙極細胞受損EOG一般正常并發(fā)癥視網膜出血少見——多位于視乳頭附近出血多——考慮伴有靜脈阻塞繼發(fā)性青光眼少見——發(fā)病約15%-20%常合并有頸內動脈狹窄長期視網膜動脈低灌注缺血誘發(fā)新生血管性青光眼鑒別診斷眼動脈阻塞：發(fā)病率低，對視功能損害更重其鑒別如下：癥狀CRAO眼動脈阻塞視力指數-手動常無光感眼底急性期櫻桃紅點多存在缺乏或存在視網膜水腫混濁輕度至中度中度至中度晚期無色素紊亂或很輕有色素紊

6、亂熒光血管造影視網膜血流受損視網膜及脈絡膜血流受損ERGb波降低a波及b波降低或消失鑒別診斷缺血性視乳頭病變分支動脈阻塞與不完全中央動脈阻塞需要與之鑒別鑒別要點：a：該疾病視力下降程度較輕，視野多為象限性缺損，與生理盲點相連b：眼底視乳頭水腫、色淡、邊界模糊，部分小片狀出血c：熒光造影顯示：視乳頭充盈不均，低熒光與高熒光區(qū)對比明顯治療目的恢復視網膜血循環(huán)及功能，愈早，效果愈好大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救48小時以內效果較好治療急癥治療血管擴張劑亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25

7、mg等球后注射降低眼壓按摩眼球推動栓子進入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺吸氧吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡膜毛細血管血液的氧含量緩解視網膜缺氧狀態(tài)及擴張血管，白天每1h1次，每次10min晚上每4h1次15-30分鐘，每日3次高壓氧治療可致小動脈痙攣，不宜采用治療后期治療纖溶制劑對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應用靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U；或去纖酶靜脈點滴應注意檢查血纖維蛋白原，降至200