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1、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞centralretinalarteryocclusion鄭州市第二人民醫(yī)院楊瀟遠(yuǎn)概念：流經(jīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液阻滯所引起的視網(wǎng)膜缺血壞死、視力喪失概念視網(wǎng)膜血液供應(yīng)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，其阻塞可引起網(wǎng)膜急性缺血，視力嚴(yán)重下降，是導(dǎo)致盲目急癥之一眼動(dòng)脈視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈睫狀后動(dòng)脈視網(wǎng)膜內(nèi)五層視網(wǎng)膜外五層脈絡(luò)膜血管發(fā)病率發(fā)病率：1/5000多發(fā)生于老年人，平均年齡略大于60歲少見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞，約為后者1/7多單眼發(fā)病，雙眼僅占1-2%男性大于女性（2：1）病因血管栓子多位于篩板，其次后極部動(dòng)脈分叉處栓子來源：膽固醇（最常見
2、約占87%）、血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子等血管壁改變炎癥、感染及毒素引起血管內(nèi)皮粗糙，管頸變窄，血栓形成其他原因青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)、眼眶手術(shù)創(chuàng)傷、電凝過度、球后腫瘤、球后出血等導(dǎo)致眼壓和眶壓增高臨床表現(xiàn)VonGraefe于1859年首先描述其特征有三：視力突然喪失后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失瞳孔散大，直接對光反射消失體征：視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則壓迫眼球無動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性臨床表現(xiàn)完全性臨床表現(xiàn)癥狀：因程度
3、不同而異體征：輕者視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑可無明顯改變視網(wǎng)膜混濁輕微重者與完全性阻塞相接近，偶爾能見到動(dòng)脈內(nèi)血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動(dòng)不完全性臨床表現(xiàn)合并睫狀循環(huán)障礙無櫻桃紅斑黃斑程暗紅色，反光消失臨床表現(xiàn)如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)如果這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑，則中心視力可以保留極少數(shù)病人合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜可見大片出血，血管隱沒于水腫的視網(wǎng)膜組織中臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退，視網(wǎng)膜脫色素及色素增生，內(nèi)層萎縮動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小視神經(jīng)萎縮，視盤蒼白，境界清楚，血管性視神經(jīng)萎縮眼底熒
4、光造影脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈遲緩不全，如樹枝折斷狀視乳頭發(fā)出的小支血管有熒光充盈其余血管均無熒光眼底熒光造影周邊視野根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野中心視野黃斑區(qū)如有睫狀動(dòng)脈供應(yīng)，可部分保留視野電生理VEPb波下降,a波一般正常視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受損EOG一般正常并發(fā)癥視網(wǎng)膜出血少見——多位于視乳頭附近出血多——考慮伴有靜脈阻塞繼發(fā)性青光眼少見——發(fā)病約15%-20%常合并有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄長期視網(wǎng)膜動(dòng)脈低灌注缺血誘發(fā)新生血管性青光眼鑒別診斷眼動(dòng)脈阻塞：發(fā)病率低，
5、對視功能損害更重其鑒別如下：癥狀CRAO眼動(dòng)脈阻塞視力指數(shù)-手動(dòng)常無光感眼底急性期櫻桃紅點(diǎn)多存在缺乏或存在視網(wǎng)膜水腫混濁輕度至中度中度至中度晚期無色素紊亂或很輕有色素紊亂熒光血管造影視網(wǎng)膜血流受損視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血流受損ERGb波降低a波及b波降低或消失鑒別診斷缺血性視乳頭病變鑒別要點(diǎn)：a：該疾病視力下降程度較輕，視野多為象限性缺損，與生理盲點(diǎn)相連b：眼底視乳頭水腫、色淡、邊界模糊，部分小片狀出血c：熒光造影顯示：視乳頭充盈不均，低熒光與高熒光區(qū)對比明顯治療目的恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能，愈早，效果愈好大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救48小時(shí)以
6、內(nèi)效果較好治療急癥治療血管擴(kuò)張劑降低眼壓纖溶制劑吸氧血管擴(kuò)張劑硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25mg等球后注射治療吸氧吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)及擴(kuò)張血管，白天每1h1次，每次10min晚上每4h1次15-30分鐘，每日3次高壓氧治療可致小動(dòng)脈痙攣，不宜采用治療降低眼壓按摩眼球推動(dòng)栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺治療溶制劑靜脈滴入尿激酶1~3萬單位加生理鹽水200ml，每天一次，5天一療
7、程治療治療后期治療抗凝血口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等血小板抑制藥，丹參靜脈滴注活血化瘀等支持用藥肌注ATP、輔酶A、維生素B1、維生素B2綜合治療如降低血壓，治療頸動(dòng)脈病等去除可能病因皮質(zhì)激素、吲哚美辛等抑制炎癥全視網(wǎng)膜光凝治療18%患者發(fā)病1-12周會出現(xiàn)虹膜虹變，可有效消退虹膜新生血管預(yù)后一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同病人就診時(shí)間較晚，失去搶救時(shí)機(jī)，視力多在0.1以下視網(wǎng)膜對缺血非常敏感，缺血半小時(shí)視網(wǎng)膜即壞死（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)猴眼視網(wǎng)膜能耐受缺血90～100min）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1個(gè)半小時(shí)內(nèi)搶救預(yù)后較好有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑
8、者（我國約有15%的人存在）預(yù)后好78%的患者最后視力可達(dá)0.25～1.0絢麗多彩的世界，吸引我們?nèi)ヌ剿?。愿與各位同仁在青光眼的道路上攜手共進(jìn)！謝謝！
