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1、北京大學第一醫(yī)院 丁燕生快速心律失常藥物治療進展與選擇應(yīng)用我們面對何種心律失常室性心律失常(特發(fā)性·器質(zhì)性）--猝死心房顫動撲動--致殘致死室上性心動過速各類期前收縮心律失常處理的原則用藥前首先明確：——是哪一種心律失常？——是否伴有器質(zhì)性心臟病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：——基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理——循征醫(yī)學的證據(jù)——相應(yīng)指南的建議——與具體患者的情況相結(jié)合藥物心律平（Ⅰ類藥系列）索他洛爾阝-阻斷劑胺碘酮Dronedarone決奈達隆器戒起搏器（ICD）射頻消融我們手中有幾種武器應(yīng)對心律失常治療現(xiàn)狀藥物治療介入治療外科治療陣發(fā)性室上
2、性心動過速心房顫動室性心動過速心室顫動滿意不滿意治療方案房顫預(yù)后與轉(zhuǎn)歸房顫導致的臨床事件臨床事件房顫患者1死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）風險增加且程度更重3住院率住院率增加4生活質(zhì)量和運動能力不同患者差異顯著（無影響至顯著影響），可由于心悸和其他房顫相關(guān)癥狀導致抑郁5左室功能不同患者差異顯著（無影響至心動過速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標房顫相關(guān)癥狀評分房顫相關(guān)癥狀的評分——EHRA評分房顫相關(guān)癥狀分級（EHRA評分）EHRA分級EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV無癥狀輕微癥狀，日?；顒訜o影響嚴重癥狀
3、，日?；顒邮苡绊懼職埿园Y狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學會1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESC指南重要更新選擇節(jié)律控制的原則緩解癥狀首要目標 心率控制松弛有度對于無嚴重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、
4、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率選擇節(jié)律控制的原則（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀（2）AAD維持竇律的效果有限（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫（4）一種AAD無效時可換用其他AAD（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療房顫轉(zhuǎn)復(fù)藥物選擇胺碘酮新發(fā)房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)及藥物劑量藥物初始劑量后續(xù)劑量危險5mg/kg靜脈注射（>1小時）50mg/h靜脈炎、低血壓、心室
5、率減慢、房顫轉(zhuǎn)復(fù)時間長氟卡尼2mg/kg靜脈注射（>10分鐘）或口服200-300mg不適用1mg靜脈注射（>10分鐘）如未轉(zhuǎn)復(fù)間隔10分鐘后1mg靜脈注射（>10分鐘）2mg/kg靜脈注射（>10分鐘）或口服450-600mg心律平伊布利特維那卡蘭3mg/kg靜脈注射（>10分鐘）如轉(zhuǎn)復(fù)間隔15分鐘后2mg/kg靜脈注射（>10分鐘）不宜應(yīng)用在有明顯器質(zhì)性心臟病的患者；延長QRS間期而使QT間期延長；可使房顫轉(zhuǎn)為房撲且1:1下傳而加快心室率不宜應(yīng)用在有明顯器質(zhì)性心臟病的患者；延長QRS間期；輕微減慢心室率，但可因房顫轉(zhuǎn)為房撲且1:1下傳而使心室率加快使QT間期延長并導致TdP；
6、出現(xiàn)異常T-U波；減慢心室率截止目前僅在臨床試驗中被評估；近期被批準使用房顫復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)復(fù)房顫復(fù)發(fā)（<48小時）血流動力學紊亂器質(zhì)性心臟病電復(fù)律是否否是靜推胺碘酮靜推氟卡尼靜推心律平靜推伊布利特節(jié)律控制與室率控制原則適當?shù)目寡ㄖ委熍R床評估陣發(fā)持續(xù)永久節(jié)律控制心率控制長程持續(xù)節(jié)律控制無效癥狀存在無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)房顫藥物選擇待定的決奈達隆氟卡尼心律平索他洛爾胺碘酮迷走神經(jīng)介導丙吡胺正?；蜉p度器質(zhì)性心臟病腎上腺能介導Β阻滯劑索他洛爾決奈達隆合并器質(zhì)性心臟病房顫藥物選擇無或輕微心臟病變顯著的心臟病變預(yù)防重塑ACEI/ARB/他汀/β受體阻滯劑（無禁忌癥時）治療潛在病變，預(yù)防/逆轉(zhuǎn)重塑AC
7、EI/ARB/他汀/β受體阻滯劑（無禁忌癥時）高血壓冠心病心衰左室肥厚無左室肥厚穩(wěn)定的NYHAI/IINYHAIII/IV或不穩(wěn)定的NYHAII決奈達隆/氟卡尼/心律平/索他洛爾決奈達隆決奈達隆/索他洛爾決奈達隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮控制心室率藥物依照生活方式及潛在疾病選擇藥物房顫不活躍的生活方式活躍的生活方式相關(guān)疾病無或高血壓心衰COPD地高辛Β阻滯劑地爾硫卓維拉帕米地高辛Β阻滯劑地高辛地爾硫卓維拉帕米地高辛選擇性Β1阻滯劑胺碘酮仍是節(jié)律控制的一線選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可
