急性硬膜下血腫術(shù)后遲發(fā)性血腫診治探討

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1、急性硬膜下血腫術(shù)后遲發(fā)性血腫診治探討黃金鐘，黃雪珠，李亞松【關(guān)鍵詞】急性?。簧窠?jīng)外科手術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；血腫，硬膜下；減壓術(shù)，外科；血腫　　外傷性急性硬膜下血腫是一種臨床常見的顱腦外傷疾病，常需手術(shù)治療。筆者科室近5年來(lái)共收治急性硬膜下血腫患者286例，其中出現(xiàn)遲發(fā)性血腫51例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。　　1臨床資料　　1.1一般資料　　286例中，男性197例，女性89例，年齡（33±2.32）歲（8～68歲），頭顱CT均示硬膜下血腫。受傷至入院時(shí)間為2～12h，平均5h。術(shù)前GCS評(píng)分3～7分，雙側(cè)瞳孔散大者80例，一側(cè)瞳孔散大者148例，瞳孔正常者58例。其中

2、行單純硬膜下血腫清除術(shù)69例，出現(xiàn)遲發(fā)性血腫3例；行硬膜下血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)217例，出現(xiàn)遲發(fā)性血腫48例?！　?.2遲發(fā)性血腫患者資料　　51例遲發(fā)性血腫患者中，男性35例，女性16例，年齡（34±1.86）歲（13～65歲）。受傷原因：交通事故傷29例，打擊傷10例，墜落傷12例。術(shù)前GCS評(píng)分3～7分，雙側(cè)瞳孔散大者20例，一側(cè)瞳孔散大者28例，瞳孔正常者3例。頭顱CT示硬膜下血腫，中線不同程度移位，合并明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，有明顯的腦挫裂傷31例，合并急性彌漫性腦腫脹3例，合并顱骨骨折28例。遲發(fā)性血腫分別為幕上硬膜外血腫21例，對(duì)側(cè)硬膜

3、下血腫9例，小腦幕上下騎跨型硬膜外血腫12例，同側(cè)腦內(nèi)血腫9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫7例，因血腫清除后腦壓下降后又迅速升高、對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)顱骨骨折處探查證實(shí)為硬膜外血腫；余44例均于術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)，其中因關(guān)顱時(shí)出現(xiàn)腦腫脹、術(shù)后直接由手術(shù)室去CT室復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)者15例，另外29例中，出現(xiàn)意識(shí)障礙較術(shù)前加深并出現(xiàn)瞳孔散大及新的錐體束征17例，術(shù)后一度好轉(zhuǎn)后再度惡化7例，均急診復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫并行手術(shù)治療，另外5例為常規(guī)復(fù)查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。遲發(fā)性血腫血腫量在30～70mL，均同時(shí)或再次開顱清除血腫。本組小腦幕上下騎跨型硬膜外血腫均合并枕骨骨折1

4、2例。　　1.3治療　　第一次硬膜下血腫手術(shù)均采用腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)〔１〕。遲發(fā)性血腫手術(shù)治療根據(jù)頭顱CT上血腫量及中線偏移情況，并結(jié)合昏迷程度及瞳孔散大，若血腫量>40mL，中線偏移>10mm，或血腫量40mL，但中線移位>15mm，意識(shí)障礙明顯加重者均行手術(shù)治療。硬膜外、硬膜下血腫根據(jù)具體的部位開顱，瞳孔散大經(jīng)脫水后無(wú)回縮者均行血腫清除術(shù)加大骨瓣減壓術(shù)；或術(shù)中明顯的顱高壓者亦行去骨瓣減壓術(shù)?！　?.4結(jié)果　　單純硬膜下血腫清除后遲發(fā)性血腫發(fā)生率為4.35%；硬膜下血腫清除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性血腫的發(fā)生率為22.12%，總發(fā)生

5、率為17.83%。單純硬膜下血腫清除術(shù)和硬膜下血腫清除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)發(fā)生的遲發(fā)性血腫例數(shù)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：恢復(fù)正常工作者22例，輕殘9例，重殘8例，植物生存7例，死亡5例，死亡率9.80％?！　?討論　　外傷性遲發(fā)性血腫是指頭部外傷首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間復(fù)查時(shí)出現(xiàn)血腫；或顱內(nèi)血腫清除后，發(fā)生原血腫以外的血腫。其出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)的可為數(shù)日、數(shù)周、甚至更長(zhǎng)；但80%發(fā)生在外傷后2周之內(nèi)，并以72h內(nèi)為發(fā)病高峰〔2〕。鐘水新等報(bào)道重型顱腦損傷開顱術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性血腫達(dá)18%〔3〕，而另有學(xué)者也

6、報(bào)道，急性硬膜下血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后的遲發(fā)性血腫的發(fā)生率為10%〔4〕，兩者的發(fā)生率與本組資料的總發(fā)生率相當(dāng)。本組資料提示，硬膜下血腫清除術(shù)同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，遲發(fā)性血腫的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純的硬膜下血腫術(shù)后的，兩者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與前者大多數(shù)患者病情更重、顱腦外傷情況更復(fù)雜有關(guān)，也可能與遲發(fā)性血腫的發(fā)生機(jī)制等有關(guān)?！　?.1發(fā)生機(jī)制　　遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)：（1）壓力填塞效應(yīng)減輕或消失〔5〕。由于腦血管的急性擴(kuò)張，動(dòng)脈端的壓力通過(guò)擴(kuò)張的毛細(xì)血管傳至靜脈端，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力明顯增高，在術(shù)前，急劇增高的顱內(nèi)壓對(duì)細(xì)小的血腫有限制及擠壓作用，不

7、易形成大的血腫。因術(shù)前病情需要，使用大量的脫水劑，加上開顱去大骨瓣減壓后腦組織壓明顯下降，此時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)外的壓力差增大，血液從損傷的血管壁外滲逐漸融合形成大的血腫。（2）病情重，進(jìn)展快，CT檢查早，不能全面反應(yīng)病情；手術(shù)距外傷時(shí)間短，顱腦可能仍在出血。（3）腦疝腦移位，減壓后腦又迅速反方向移位，使原已破損的腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈再出血形成遲發(fā)性血腫。（4）患者存在內(nèi)科疾病如凝血功能障礙引起的遲發(fā)性血腫?？赡艽蟛糠诌t發(fā)性血腫的發(fā)生是以上因素綜合作用的結(jié)果，筆者認(rèn)為，本組資料主要為（1）與（2）的作用可能性較大?！　?.2防治體會(huì)　　早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療

8、是診治遲發(fā)性血腫的關(guān)鍵。發(fā)生早者可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，往往表