《醫(yī)療不良事件》ppt課件

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1、醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)處袁偉偉醫(yī)療不良事件定義1、醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上?；颊甙踩珕栴}不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出【1】，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)

2、療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億【2】?！?】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充

3、分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件

4、直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。報告范圍1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟損失的事件。3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件。6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患?，F(xiàn)有的報告渠道藥品不良反應(yīng)可疑醫(yī)療器械不良反應(yīng)醫(yī)療安全類指標重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件如何看待不良事件傳統(tǒng)

5、觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范如何看待不良事件如何看待不良事件醫(yī)療安全反思“錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。”美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”孰能無錯創(chuàng)建更加

6、安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)報告原則自愿性信息共享性非處罰性保密性主要體現(xiàn)非懲罰性主動報告人人參與持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查“1+3”質(zhì)量管理模式PDCA閉合式管理踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完或善建立一套制度和流程分享一批人構(gòu)建我院的不良事件報告系統(tǒng)是新一輪醫(yī)院等級評審的要求同我院“以更好的質(zhì)量服務(wù)更多的患者”的理念一致構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段問題討論如何在全院營造不良事件報告的文化氛圍？如何處理獎勵與保密之間的關(guān)系？謝謝！