合理用藥中值得關(guān)注

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1、合理用藥中值得關(guān)注的合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部教授、主任藥師范魯雁若干問題近年來，我國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部為加強(qiáng)臨床用藥管理力度，相繼頒布：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（2002年1月）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年5月）《處方管理辦法》（2007年5月）等法規(guī)性文件與指導(dǎo)原則。我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局將合理用藥定義為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”。合理用藥定義概念1985年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開了合理用藥專家會(huì)議，將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體的要求，療程適當(dāng)，所耗經(jīng)費(fèi)對患者

2、和社會(huì)均屬最低”。WHO和美國衛(wèi)生管理科學(xué)中心（MSH）提出合理用藥七項(xiàng)生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.藥物正確無誤2.用藥指征適宜3.藥物療效、安全性、使用及價(jià)格對病人適宜4.劑量、用法、療程妥當(dāng)5.用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小6.藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤7.病人遵醫(yī)囑情況關(guān)于氨基糖苷類藥物我國目前因藥物致聾、致啞約為180萬人，7歲以下兒童約為80萬人，其中因藥物致聾為60%，約為110萬人，每年還有2-4萬人遞增。氨基糖苷類的耳毒性是不可逆的！其任何一類的任一品種均具有腎、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用并可通過胎盤屏障！對耳蝸的毒性：卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布

3、霉素對前聽的毒性：卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素對腎功能的毒性：西索米星>慶大霉素>奈替米星>阿米卡星>妥布霉素磷霉素為化學(xué)合成的廣譜抗生素，對大多數(shù)革蘭氏陽性菌和陰性菌都有殺滅作用，與多種抗菌藥物具有協(xié)同作用（如β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類），不良反應(yīng)少，組織分布廣泛，細(xì)菌對磷霉素與其它抗菌藥物之間較少交叉耐藥。需要注意的是：①磷霉素納主要經(jīng)腎排出，腎功能不全者和老年患者用藥應(yīng)注意減量。②靜脈給藥時(shí)，4g磷霉素至少溶于250ml液體中，滴速過快易引起靜脈炎。③每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，所以對心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者在用本藥時(shí)需注意。關(guān)于糖

4、皮質(zhì)激素類藥品糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等確切有效的生理活性，在臨床被廣泛應(yīng)用，在使用本類藥物時(shí)，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量、療程、停藥步驟等等。而對于目前在我國的大量亂用是值得關(guān)注的，如臨床上最常見的短期，少量（特別是多用于高熱、炎癥，五官科，兒童）多頻次的給藥應(yīng)給予重視和規(guī)范。氫化可的松：本品可引起變態(tài)反應(yīng)，支氣管哮喘病人經(jīng)鼻內(nèi)吸入或靜脈注射可引起過敏性休克。強(qiáng)的松：本品廣泛作為免疫抑制劑使用，其個(gè)體差異很大，如某些患者長期服用每日30mg，無任何不良反應(yīng)，而有報(bào)道一些患者每日僅服用7.5mg就有明顯癥狀，每日服用15mg，一周后就出現(xiàn)繼發(fā)性的腎上腺功能

5、不全癥，本品對腎上腺皮質(zhì)抑制作用是與時(shí)間、劑量相關(guān)的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用較強(qiáng)，值得注意的是本品易引起精神病復(fù)發(fā)，尤其對精神不穩(wěn)定或有精神病傾向的人，誘發(fā)比例比其它同類品種高得多。關(guān)于安全輸液我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給病人治療中，藥療占有十分重要的地位，激素類、大輸液、白蛋白的不合理使用也十分突出，據(jù)報(bào)道我國住院病人輸液使用率大于95%，輸液加藥率約90%，有的加藥品種高達(dá)6種以上。這種現(xiàn)象也符合我省特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的狀況，門診患者的輸液使用率在85%左右，平均加藥品種3種以上，住院患者輸液率幾乎接近百分之百，加藥率甚至高達(dá)10—12種。不可否定靜脈輸液是救治患者的重要

6、療法，而輸液反應(yīng)是輸液療法中最常遇到的嚴(yán)重反應(yīng)，必須對輸液的各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，正確認(rèn)識(shí)，才能保證輸液的合理用藥。一、優(yōu)質(zhì)輸液劑的概念即無菌，無致熱原，含不溶性微粒盡量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易動(dòng)的不溶性物質(zhì)（異物）。毛細(xì)血管直徑最細(xì)處為7μm，紅細(xì)胞直徑為8.4μm，可以變形方式通過。當(dāng)直徑大于7μm的微粒進(jìn)入循環(huán)時(shí)，即引起堵塞。Ch.p(2005)J.P(2003)B.P(2005)U.S.P(2007)某藥廠實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)≥2μm無規(guī)定無規(guī)定無規(guī)定無規(guī)定<100粒/ml≥5μm無規(guī)定無規(guī)定<100粒/ml無規(guī)定<10粒/ml≥10μm<25粒/ml<20粒/ml<50粒

7、/ml<25粒/ml<1粒/ml≥25μm<3粒/ml<2粒/ml——<3粒/ml<0.1粒/ml各國藥典對輸液中允許不溶性微粒數(shù)的要求微粒進(jìn)入體內(nèi)后的栓塞部位首先隨靜脈血回流栓塞于肺毛細(xì)血管床（由腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，由吞噬細(xì)胞（直徑20μm）包繞，栓塞于肺微循環(huán)）。進(jìn)入體循環(huán)的微?？梢运ㄈ谛摹⒛I、腦及全身的血管床，由于吞噬細(xì)胞數(shù)量的局限性，游離狀態(tài)的微粒經(jīng)微循環(huán)中間微動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)，引起不同部位組織的血管栓塞或肉芽腫。導(dǎo)致的損害：肺微循環(huán)栓塞或肉芽腫；腦栓塞；冠脈栓