骨科門診病歷模板.doc

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1、頸椎病主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適天月年查體：頸部活動受限活動度可頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性左右側(cè)壓頸試驗（Spurling試驗）陽性左右上臂外側(cè)、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱左右上肢肌力正常減弱，骨間肌萎縮上肢腱反射減弱正?？哼M，Hoffmann征陽性陰性左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進正常減弱消失雙下肢肌張力增高正常，髕陣攣、踝陣攣陽性陰性Babinski征陽性陰性平面以下感覺減弱胸椎管狹窄癥主訴：左右雙下肢麻木、無力、間歇性跛行、站立及行走不穩(wěn)天月年查體：胸椎棘突壓痛、叩擊痛，痙攣步態(tài)、行走緩慢雙下肢肌張力增高、肌力減弱膝反射

2、、跟腱反射亢進、髕陣攣、踝陣攣陽性Babinski征陽性Chaddock征陽性O(shè)ppenheim征陽性腹壁反射及提睪反射減弱消失胸部及下肢平面以下痛覺減弱消失腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左右雙下肢疼痛、麻木天月年體征：腰椎活動受限活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左右雙下肢放射痛左右雙直腿抬高試驗陽性左右雙4字試驗陽性陰性左右雙小腿及足部皮膚痛覺減退正常過敏左右雙下肢肌力正常減弱踇趾背伸肌力減弱左右雙膝反射、跟腱反射正常、減弱、消失Babinski征陰性股骨頭缺血性壞死主訴：左右雙髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限天月年體征：跛行，左右雙髖部壓痛，左右雙髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限

3、明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗陽性，Thomas征陽性陰性。注射性臀大肌攣縮癥主訴：跛行、下蹲不適、髖部彈響年查體：外旋八字步態(tài)，跑步時“跳步征”陽性站立位，雙下肢不能完全靠攏，“尖臀征”陽性坐位時，雙膝分開，不能靠攏下蹲時，“畫圈征”陽性“蛙腿征”陽性屈伸髖關(guān)節(jié)時，髖部彈響臀部可及一條與臀大肌纖維方向一致的攣縮束帶膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左右雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹天月年查體：左右雙膝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)側(cè)外側(cè)髕前脛骨結(jié)節(jié)處壓痛、活動無受限呈屈曲畸形浮髕征陽性陰性麥氏試驗陽性陰性研磨試驗陽性陰性髕骨摩擦試驗陽性陰性膝關(guān)節(jié)過伸試驗陽性陰性，膝關(guān)節(jié)過屈試驗陽性陰性側(cè)方應(yīng)力試驗陽性陰性抽屜試驗陽性陰性踝關(guān)節(jié)疾病主訴：左

4、右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限天月查體：跟痛癥主訴：左右足跟疼痛天月年查體：踇外翻主訴：左右踇趾疼痛天月年查體：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)壓痛，紅腫。肩周炎主訴：肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限天月年查體：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性肱骨內(nèi)外上髁炎主訴：左右肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛天月查體：左右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，肘關(guān)節(jié)活動受限活動度正常腕關(guān)節(jié)疾病主訴：左右腕部疼痛腫脹天月年查體：左右腕關(guān)節(jié)腫脹，活動度可活動受限，橈骨莖突部局限性壓痛，伸拇受限，握拇尺偏試驗

5、陽性。