利尿藥與脫水藥

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1、第二十四章利尿藥與脫水藥利尿藥(diuretics)是一類作用于腎臟，減少腎小管對電解質(zhì)(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促進(jìn)其排除,增加尿量的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。第一節(jié)利尿藥一、腎臟的結(jié)構(gòu)（一）腎小球的濾過（二）腎小管、集合管重吸收（三）腎小管、集合管分泌常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管。原尿二、尿液生成的環(huán)節(jié)（一）近曲小管1.Na+經(jīng)被動轉(zhuǎn)運、Na+-H+交換至上皮細(xì)胞，再經(jīng)Na+泵主動轉(zhuǎn)移至組織間液。2.H+來源于CO

2、2和H2O生成的H2CO3。Na+三、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)因以下各段對Na+、H2O重吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產(chǎn)生利尿作用的主要部位。（二）髓袢降支細(xì)段該段上皮細(xì)胞對水通透，對Na+和尿素不通透，尿液流經(jīng)此段至髓袢底部，管腔內(nèi)滲透壓逐漸升高。（三）髓袢升支粗段1.存在Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白2.K+形成再循環(huán)。3.Ca2+、Mg2+可從細(xì)胞旁道重吸收。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能腎

3、對尿液的濃縮功能髓質(zhì)（四）遠(yuǎn)曲小管Na+-CL-同向轉(zhuǎn)運蛋白，將Na+、CL-同向轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，對水幾乎不通透，進(jìn)一步稀釋尿液。（五）集合管1.K+-Na+交換，H+-Na+交換2.受醛固酮的調(diào)節(jié)：(1)促進(jìn)H+-Na+交換。(2)促進(jìn)Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。(3)激活Na+泵，促進(jìn)K+-Na+交換。3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利四、利尿藥的分類（一）高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+

4、-2Cl-同向轉(zhuǎn)運。（二）中效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運。（三）低效利尿藥：作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。（一）高效利尿藥呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿)五、常用利尿藥[藥理作用與機制]1.利尿作用2.擴血管作用利尿作用：迅速、強大而短暫(1)用于Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運蛋白，抑制NaCl的重吸收(2)使尿液的稀釋功能受到抑制(3)使尿液的濃縮功能受到抑制(4)尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。(5)Cl-的排出大于Na

5、+的排出，易致低氯性堿中毒。(6)尿中Mg2+排出增加，產(chǎn)生低鎂血癥。1.嚴(yán)重水腫其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫3.急性腎功能衰竭4.加速有毒物質(zhì)的排泄臨床應(yīng)用不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)紊亂2.耳毒性3.高尿酸血癥應(yīng)避免與氨基糖苷類合用。4.其他藥物聯(lián)合應(yīng)用1.增加強心苷對心臟的毒性2.與氨基糖苷類合用可加重耳毒性3.與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性4.與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血5.與糖皮質(zhì)激素合用易致低血鉀布美他尼1.起效快、作用強、毒性低、用量小2.擴張血管增加腎血

6、流量、改善肺循環(huán)。3.排鉀作用小于呋塞米（二）中效利尿藥－噻嗪類、噻嗪樣利尿藥氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥。噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿蛋白結(jié)合率高。藥理作用1.利尿作用（中等強度利尿）(1)作用遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(2)影響尿的稀釋功能而利尿(3)不影響尿的濃縮過程(4)輕度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交換2.降壓作用3.抗尿崩癥抗利尿作用機制臨床應(yīng)用1.水腫:輕中度心源性水腫首選利尿藥。2.高血

7、壓3.尿崩癥4.其他：高尿鈣癥和骨質(zhì)疏松。不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血氯）2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥（痛風(fēng)患者慎用）3.加重腎功能不全（禁用于嚴(yán)重腎功能不全者）4.高血糖5.脂質(zhì)代謝紊亂6.過敏反應(yīng)（三）弱效利尿藥留鉀利尿藥1.螺內(nèi)酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管。2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷Na+通道，減少Na+的重吸收。螺內(nèi)酯藥動學(xué)有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結(jié)合率高，代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出。作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。H+Na+HCO3－H2CO

8、3CO2+H2OCO2螺內(nèi)酯結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出，減少K+的排出。作用機制用途利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。不良反應(yīng)1.高血鉀2.胃腸道反應(yīng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)4.性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌痙攣。氨苯蝶啶、阿米洛利作用和用途1.作用