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1、重癥急性左心衰機(jī)械通氣治療【中圖分類號(hào)IR541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484(2012)13-0011-02急性左心衰發(fā)作導(dǎo)致急性呼吸衰竭是心臟病病人的主要死亡原因之一。常規(guī)氧療和藥物治療對(duì)已經(jīng)昏迷，呼吸明顯變慢或呼吸欲停的重癥急性左心衰發(fā)作療效較差，而緊急氣管插管，機(jī)械通氣可以提高搶救成功率。我院急診科1997-1999年3月采用緊急氣管插管、機(jī)械通氣為主搶救重癥急性左心衰發(fā)作8例取得較好療效。本文就緊急氣管插管、機(jī)械通氣在搶救過(guò)程中的作用及相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論和評(píng)估。1臨床資料1.1一般資料：重癥急性左心衰病人8例，其中男5例，女3例。年齡
2、45-72歲。原發(fā)?。焊哐獕?例，急性心肌梗死1例，心肌炎2例，烏頭堿中毒1例。1.2臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、紫纟甘8例，粉紅色泡沫痰3例、白色泡沫痰5例，雙肺濕羅音8例，奔馬律7例、淺昏迷7例。1.3心電圖：室速2例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例，室上速1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例1.4動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.17-7.25、PaO24.82~6.50Kpa、PaC027.48-15.OKpa、HCO3-13.9-28.9mmol/L.ABE-18--3mmol/L、SaO235-84%o提示均有低氧血癥和混合性酸中毒。1.5主要搶救方法
3、：(1)緊急氣管插管：8例均行緊急氣管插管。選用進(jìn)口大容積低壓氣囊式氣管導(dǎo)管。經(jīng)口插管3例，經(jīng)鼻插管5例。經(jīng)口插管選用7.5mm-8.Omm內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。用直接喉鏡開口后顯露聲門，明視下輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)把導(dǎo)管插入氣管。經(jīng)鼻插管選用6.5mm-7.5mm內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。盲插2例，導(dǎo)管經(jīng)鼻插到后鼻孔后調(diào)整導(dǎo)管口位置，聽到導(dǎo)管氣流響聲最強(qiáng)的部位，在病人吸氣時(shí)把導(dǎo)管插入氣管。3例經(jīng)鼻插管達(dá)到后鼻孔后在喉鏡直視下顯露聲門，用氣管導(dǎo)管鉗夾住導(dǎo)管前端，對(duì)準(zhǔn)聲門，在助手協(xié)助下把導(dǎo)管插入氣管。插管成功后立即充分吸引，從而使氣道保持通暢。(2)?機(jī)械通氣：氣管插管后先用簡(jiǎn)易呼吸球囊人工通
4、氣供氧，隨后接、Servo900c型呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。開始選擇A-CV模式，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：Vt8-10ml/kg.f12-16次/分、I/E1/1.5-2、Fi0240-50%、PEEP5-10cmH20、隨著自主呼吸逐漸平穩(wěn)，改用PSV模式。上述參數(shù)根據(jù)不同的病人和病情變化作相應(yīng)調(diào)整。(3)?鎮(zhèn)靜劑及肌松劑：部分病人嚴(yán)重?zé)┰?，插管前給短時(shí)面罩吸氧，靜脈注射安定10mg或卡肌寧12.5mg-25mg,,待病人略安靜后立即插管。機(jī)械通氣出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)分別或聯(lián)合應(yīng)用安定、卡肌寧、異丙酚靜脈注射或持續(xù)靜脈泵入。待病人病情好轉(zhuǎn)，人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)，逐漸停用。(1).藥物治療：
5、在機(jī)械通氣的同時(shí)，用西地蘭、速尿、硝酸甘油、氨茶堿、多巴胺、腎上多巴酚丁胺、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,酸中毒明顯者靜脈滴注小量碳酸氫鈉。開始時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素防治感染痰培養(yǎng)有結(jié)果后根據(jù)藥敏報(bào)告選擇抗生素。(2).撤機(jī)：病人病情穩(wěn)定，肺部羅音明顯減少，缺氧改善，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鲈谡７秶?，氣道阻力接近正常，自主吸氣壓達(dá)20cmH20時(shí)給試撤機(jī)。觀察病情無(wú)反復(fù)后完全撤機(jī)。(3).拔管：撤機(jī)后觀察2小時(shí)T天，病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯缺氧征象，氣道分泌物減少，氣道通暢，動(dòng)脈血?dú)夥治鰺o(wú)低氧血癥和高碳酸血癥，即把氣管導(dǎo)管拔除。拔管后全
6、部病人均有不同程度的咽喉疼痛和聲音嘶啞，給霧化治療后在數(shù)天內(nèi)均恢復(fù)正常。(4).其他：室速2例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)給電擊復(fù)律，其中1例反復(fù)電擊復(fù)律20余次后搶救成功，三度房室傳導(dǎo)阻滯者給臨時(shí)心臟起搏。1.6結(jié)果：經(jīng)上述措施搶救后，全部病人在機(jī)械通氣30分鐘一1小時(shí)內(nèi)肺部羅音明顯減少或消失，4小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果有不同程度的好轉(zhuǎn)。PaO2&60Kpa-12.35Kpa、PaCO2W6.25Kpa。6例3小時(shí)T天后意識(shí)完全轉(zhuǎn)清。6小時(shí)-3天后撤離呼吸機(jī)。2例終因心源性休克和心律失常不能糾正而死亡。搶救成功出院者，平均住院25天。2討論心源性肺水腫
7、導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥是急性左心衰病人致死的主要原因之一，病人可以在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為意識(shí)喪失、呼吸變慢、點(diǎn)頭樣呼吸、甚至呼吸心跳驟停。隨著對(duì)心衰病理生理的深入了解，對(duì)機(jī)械通氣血液動(dòng)力學(xué)的研究，機(jī)械通氣在搶救嚴(yán)重急性左心衰的作用正在被人們接受(l)o緊急氣管插管和機(jī)械通氣是搶救重癥急性左心衰發(fā)作有效的措施。本組病人急性左心衰嚴(yán)重發(fā)作，嚴(yán)重的低氧血癥使病人處于瀕死狀態(tài)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)行緊急氣管插管、機(jī)械通氣治療后全部病人的低氧血癥得以糾正，其中6例搶救成功出院。而同期另有3例重癥心源性肺水腫病人因未給氣管插管、機(jī)械通氣而死亡。結(jié)果表明，緊急氣管插管和機(jī)械通氣能夠有
8、效地緩解病人的低氧血癥和
