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1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷與治療張麗媛(七臺(tái)河市七煤醫(yī)療中心總醫(yī)院154600)【中圖分類號】R581【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2012)13-0015-03【關(guān)鍵詞】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷治療甲狀旁腺功能/G進(jìn)癥(hyperparathyroidism),簡稱甲旁/G,可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性甲旁亢4種,其中原發(fā)性甲旁亢是由甲狀旁腺激素(PTH)過度分泌引起以高鈣血癥和纖維囊性骨炎為特征的疾病,30?70歲居多,女:男為3:1。本文僅討論原發(fā)性甲旁亢(primaryhyperparathyroi
2、dism)。原發(fā)性甲旁亢主要由甲狀旁腺腺瘤所引起(約占80%?85%>,其次是甲狀旁腺增生(約10%?15%),僅有極少數(shù)病例為甲狀旁腺癌(1%?2%)?!驹\斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)山木通子診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1.高鈣血癥血游離鈣=血總鈣一0.8×血白蛋白(g/L)。2.PTH過多的證據(jù)血iPTH水平升高,尿CAMP水平升高,血1,25(OH>2D3增高或正常。PTH作用增強(qiáng)的表現(xiàn):低血磷、腎小管重吸收磷率降低及高氯性代謝性酸中毒。3.并發(fā)癥(1)X線示典型纖維囊性骨炎改變。(2>尿路結(jié)石的證據(jù)。(3)并發(fā)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病。
3、(4)有原發(fā)甲旁亢的家族史。其中,第一項(xiàng)是診斷的必備條件,符合第一和第三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者,基木可以診斷;如不具備第三項(xiàng),而第二項(xiàng)中4條符合愈多則診斷愈準(zhǔn)確。二、診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)(1>高血鈣癥狀及體征:神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低癥狀如無力、易疲乏,骨骼肌松弛消瘦等,食欲不振、腹脹便秘,惡心、嘔吐,消化性潰瘍或胰腺炎。精神癥狀如失眠、感覺異常、淡摸或煩躁不安、嗜睡,以致昏迷。(1)骨骼系統(tǒng):開始為腰腿部疼痛,逐漸發(fā)展為全身骨關(guān)節(jié)疼痛,嚴(yán)重時(shí)輕微外力即可引起骨折,牙齒松動(dòng)易脫,身高縮短,雞胸,駝背,四肢骨彎曲,青少年可見膝內(nèi)外翻及囊腫部
4、位骨膨大變形。(3>泌尿系統(tǒng):多尿、煩渴、多次復(fù)發(fā)泌尿系結(jié)石、感染,晚期可引起腎功能衰竭。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)高血鐘(〉2.6mmol/L)、低血磷,若并發(fā)慢性腎功能衰竭則血鐘磯可正常。高尿鈣(每日鈣攝入<150mg,尿鈣〉200mg/d、高尿磷。(2)血堿性磷酸酶和尿羥脯氨酸增多。(3>血氯增高,血碳酸氫根降低。⑷尿cAMP增高。⑸血清iPTH增高。3.功能試驗(yàn)⑴腎小管磯重吸收率(TRP):TRP(%)=腎小球重吸收磯(mg/min)/腎小球?yàn)V過率(mg/min)×100%(正常<83%)。(2)糖皮質(zhì)激素抑制
5、試驗(yàn),服潑尼松后監(jiān)測血鈣奮無下降。⑶低鈣試驗(yàn):低鈣飲食(<150mg/d)后尿鈣仍〉5mmol/24h(200mg/24h)o4.特殊檢查(1>X線:可見骨膜下骨吸收、纖維囊性骨炎或棕色瘤,常于指骨橈側(cè)、遠(yuǎn)端指骨叢和鎖骨遠(yuǎn)端見到皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變,具奮診斷價(jià)值。脊柱骨脫鈣,顱骨斑點(diǎn)樣脫鈣呈毛玻璃樣改變。多發(fā)性病理性骨折。(2)B超:20%?40%發(fā)生腎結(jié)石,<10%發(fā)生腎鈣化。(3>心電圖:可有間期延長。(4)骨密度測定:示高轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松。(5)裂隙燈檢查:可見帶狀角膜鈣化。1.并發(fā)癥⑴尿路結(jié)石。(2>纖維囊性骨炎。(
6、3>高鈣危象:嚴(yán)重的高鈣血癥會(huì)引起淡漠或煩躁、多慮、幻覺甚至昏迷,并伴神經(jīng)肌肉興奮性降低癥狀如便秘、惡心、嘔吐等癥狀?!驹\斷思維程序】一、診斷思維程序1.定性診斷凡具有骨骼病變、腎結(jié)石、消化系統(tǒng)功能異常和高血鈣的臨床表現(xiàn),單獨(dú)存在或兩、三個(gè)征象復(fù)合并存時(shí),血鈣和堿性磷酸酶增高、血磷降低、尿鈣排出量增多支持甲旁亢的診斷,結(jié)合血PTH濃度升高、X線顯示骨吸收增加的特征性表現(xiàn)則不難診斷。輕型早期病例須測血游離鈣、鈣負(fù)荷甲狀旁腺功能抑制試驗(yàn)及骨密度等。排除繼發(fā)、三發(fā)性甲旁亢及骨骼疾病、其他原因引起的高鈣血癥。2.定位診斷在定性診斷的
7、基礎(chǔ)上,選擇行下列檢查。(1)頸部超聲檢查,宜重復(fù)進(jìn)行。(2)放射性核素檢查,锝顯像符合率高。(3)頸部和縱隔CT掃描,適合于前上縱隔腺瘤,可檢出直徑lcm以上的病變。二、鑒別診斷須與下列疾病相鑒別。1.尚輝血癥(1>多發(fā)性骨髓瘤:雖有高鈣血癥、局部或全身性骨痛、骨質(zhì)破壞,但血PTH正常、血堿性磷酸酶正常或輕度升高,血漿球蛋白、特異免疫球蛋白增高,血沉增快,尿本周蛋白陽性,骨髓檢査冇骨髓瘤細(xì)胞。(2>惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移:見于肺、腎、前列腺、乳腺、甲狀腺等器官惡性腫瘤及白血病、淋巴瘤對骨的侵犯,因溶骨性骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)高血鈣伴骨痛,但
8、血磷不低,PTH正常,用糖皮質(zhì)激素抑制腸道吸收鈣可使血鈣下降。(3>結(jié)節(jié)病等肉芽腫疾病:也可奮高血鈣、高尿鈣、低血磷和堿性磷酸酶增高,但無普遍骨質(zhì)脫鈣,血漿球蛋白增高,PM正常,且胸部X線檢查、類固醇抑制試驗(yàn)異??梢澡b別。(4>甲狀腺功能亢進(jìn)癥:由于T3過多使骨吸收增加,常見高鈣血癥、尿鈣