資源描述：
《曾碧清病案討論.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、患者：曾碧清，女，54歲，0006996624，于2011年11月25日21:07分入院，主訴：左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，發(fā)熱4+小時現(xiàn)病史：患者4天前無明顯誘因開始出現(xiàn)左小腿疼痛，3天前開始出現(xiàn)左小腿疼痛加重，伴有右小腿疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，雙下肢血管彩超“未見異?！?，診斷為“炎癥性肌病？”具體治療不詳，4+小時前開始出現(xiàn)發(fā)熱，最夠體溫38度以上（具體值不詳），否認咳嗽、咯痰、腹痛、腹瀉等不適。來診。既往史：否認高血壓史，否認糖尿病史，否認傳染病史及否認其它特殊疾病。外傷史。右膝關(guān)節(jié)半月板手術(shù)史。過敏史：否認
2、過敏史查體：患者神志清醒，對答準確切題，皮膚鞏膜無特殊，皮溫高，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，口唇紅潤，心率87次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)無雜音，心音正常，雙側(cè)肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音，觸診全腹柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，腸鳴音活躍，雙病理征陰性，雙下肢明顯腫脹，局部皮溫高。診斷：雙下肢腫痛待診處理：完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)，生化，凝血，下肢靜脈超聲，下肢MRI等，予以止痛，消腫，抬高患肢等治療。11.26今日賴世超住院總查房后指出：現(xiàn)患者雙下肢腓腸肌處疼痛明顯，不能忍受，且患者血常
3、規(guī)生化及凝血檢查未見明顯異常，患者訴有外傷史，且外院血管超聲示左下肢大隱靜脈曲張，雙側(cè)小腿腓腸肌回聲不均勻?？紤]血管及肌肉病變可能性大，與患者家屬溝通后，明日行下肢血管彩超檢查，并加用口服止痛藥及硫酸鎂濕敷雙下肢腫脹部位，密切觀察患者病情變化。11.26今日患者雙下肢腫痛略有好轉(zhuǎn)，雙下肢MRI已做，骨科會診，暫不考慮雙下肢腫痛系外傷所致，且患者現(xiàn)在暫無切開引流指征。繼續(xù)予消腫、對癥治療，觀察雙下肢腫痛情況，如對癥處理后患者雙下肢腫痛仍明顯，可聯(lián)系風(fēng)濕免疫科會診。11.26患者無發(fā)熱，訴雙側(cè)小腿疼痛，可活動，但觸痛明顯，雙側(cè)
4、小腿受力時疼痛明顯，,追問病史患者于6天前摔倒一次,當時無疼痛及肢體活動障礙,輔助檢查:肌酶正常,雙下肢血管彩超未見血栓,MRI示腓腸肌腫脹。繼續(xù)予硫酸鎂局部濕敷，適當抬高雙下肢，請示住院總后表示請風(fēng)濕免疫科會診協(xié)助診治。注意患者體溫。會診記錄：病史敬悉。患者因“左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，發(fā)熱4+小時”，查體見雙下肢小腿后方皮溫升高，腫脹明顯，皮膚張力不高，被動牽拉征陰性，踝趾活動無明顯異常。閱MRI示雙小腿腓腸肌水腫明顯。目前無骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，我科暫無特殊處理，建議請風(fēng)濕免疫科會診。謝邀。我科愿隨診。會診
5、記錄：中年女性,否認既往有慢性疾病病史,6天前摔倒一次,無肢體活動障礙,5天前逐漸出現(xiàn)左下肢疼痛腫脹,3天前出現(xiàn)右下肢疼痛腫脹,不能行走,1+天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39℃,不伴咳嗽咳痰.查體:雙膝以下雙踝以上腫脹,皮溫高,壓痛,雙足痛溫覺正常,四肢肌力正常.輔助檢查:肌酶正常,雙下肢血管彩超未見血栓,MRI示腓腸肌腫脹.綜上患者雙小腿腫脹疼痛原因尚不明,考慮與感染相關(guān)可能.風(fēng)濕性疾病依據(jù)不足,建議可考慮完善ANA,ENA,ANCA,ACA,免疫球蛋白,補體,CRP,TORCH檢查.高熱時查血培養(yǎng),目前小腿腫脹無法行肌電圖,
6、若皮膚完好可考慮外敷六合丹,NSAIDs藥物對癥治療.愿隨訪,謝邀11.27患者自覺右側(cè)小腿疼痛改善，但左側(cè)小腿疼痛明顯，訴解大便困難，無發(fā)熱，查體：雙側(cè)小腿明顯腫脹，局部皮溫高，觸痛明顯，今日繼續(xù)予硫酸鎂濕敷，予七葉皂苷消腫，局部予六合丹外敷。予福松潤腸，囑適當抬高小腿，進粗纖維膳食，觀察病情變化。11.27患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，自訴雙小腿內(nèi)側(cè)疼痛腫脹明顯減輕，但左小腿外側(cè)可捫及一大小約5*5cm腫脹區(qū)，壓痛明顯，雙下肢活動可，繼續(xù)給予消腫對癥治療，觀察下肢腫脹及疼痛情況，監(jiān)測體溫變化情況。11.28患者今日自覺
7、雙側(cè)小腿疼痛無明顯緩解，無發(fā)熱，精神食欲正常。查體：雙側(cè)小腿有腫脹較昨日減輕，無肢體活動受限，今日已查免疫及風(fēng)濕全套，骨科會診后指出：結(jié)合患者起病前有外傷史，患者雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，目前考慮：小腿肌肉拉傷。指示予扶他林局部外用，活動大腿肌肉，暫停使用六合丹及硫酸鎂，觀察病情變化。11.29患者今日訴雙側(cè)小腿疼痛程度減輕，自覺左側(cè)小腿內(nèi)側(cè)開始出現(xiàn)疼痛，程度較輕，能忍受，余無特殊，查體：雙側(cè)小腿可見靜脈曲張，足部動脈搏動正常，肢體活動無受限，遠端感覺正常。今日暫停輸液，看血管外科門診。11.30患者今日訴雙下肢疼痛好轉(zhuǎn)，無發(fā)
8、熱及咳嗽，精神食欲正常，休息佳。今日陳瑤醫(yī)療組長查房后指出：查餐后2H血糖為6.7mmol/L,排除糖尿病。需復(fù)查PCT。局部繼續(xù)熱敷后外敷扶他林，適當活動雙下肢，觀察病情變化。11.30現(xiàn)患者雙下肢腫痛情況較前明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)予扶他林軟膏外用涂抹，余無特殊，PCT、CRP等檢查結(jié)果已回，較之前明顯降低，
