慢性咳嗽病因的診斷思路及治療

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1、慢性咳嗽病因的診斷思路與治療臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過(guò)8周、胸部X檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽。慢性咳嗽是內(nèi)科門(mén)診患者最常見(jiàn)的病癥，與典型支氣管哮喘、肺部感染、肺纖維化和支氣管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相關(guān)癥狀、胸片檢查無(wú)異常，很多病人被長(zhǎng)期誤診誤治。也有些病人因長(zhǎng)期診斷不明，反復(fù)進(jìn)行胸片、CT甚至支纖鏡等各種檢查，不僅造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者的工作生活乃至心理帶來(lái)極大的困擾。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，

2、實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。本文主要討論了慢性咳嗽病因的診斷思路及治療策略。一、咳嗽的分類(lèi)與常見(jiàn)病因（一）咳嗽的分類(lèi)咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，既往將33周稱(chēng)為慢性咳嗽。由于一些感冒后咳嗽患者的咳嗽時(shí)間常會(huì)遷延3～8周時(shí)間，故近年來(lái)將將咳嗽時(shí)間介于3～8周者定義為亞急性咳嗽，而將慢性咳嗽時(shí)間定義為≥8周。（二）急性與亞急性咳嗽性咳嗽的常見(jiàn)病因急性咳嗽病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見(jiàn)原因?yàn)槠胀ǜ忻?，其次為急性支氣管炎、變?yīng)

3、性鼻炎、急性鼻竇炎等。亞急性咳嗽常見(jiàn)原因?yàn)楦忻昂罂人裕ㄓ址Q(chēng)之為感染后咳嗽），其它如亞急性鼻竇炎、支氣管哮喘等。原因較多，通?？煞譃槎?lèi)：一類(lèi)為初查X線(xiàn)胸部影像有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類(lèi)為胸部影像無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽），本文主要討論此類(lèi)慢性咳嗽。（三）慢性咳嗽常見(jiàn)病因慢性咳嗽的病因不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。事實(shí)上，在呼吸內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診診治的非吸煙患者中，歐美研究表明慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮温┚C合癥（Postnasa

4、ldripsyndrome,PNDs）、咳嗽變異性哮喘（CVA）和胃食管返流性咳嗽(GERC)（附圖1）。這三種病因大約占慢性咳嗽病因總和的67-94%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有報(bào)導(dǎo)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（Eosinophilicbronchitis，EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。歐美研究者報(bào)導(dǎo)GERC占慢性咳嗽病因相當(dāng)大的比例，高達(dá)20-41%,而日本慢性咳嗽患者中GERC所占比例極低（0.5%）(附圖2)。廣州呼研所最近完成的一個(gè)慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB是慢性咳嗽的首位原因（22%），其它常見(jiàn)病因包括PNDs（1

5、7％）、CVA（14％）、GERC（12％）等，與歐美報(bào)導(dǎo)類(lèi)似。GERC雖然沒(méi)有歐美報(bào)導(dǎo)的那么高，但明顯高于日本（附圖3）。因此，病因分布的差別可能與病例來(lái)源、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法等因素有關(guān)。雖然社區(qū)中存在大量的慢性支氣管炎患者，但真正因?yàn)槁钥人詥?wèn)題前來(lái)醫(yī)院診治的患者并多見(jiàn)，患者到醫(yī)院時(shí)往往已發(fā)展到阻塞性肺氣腫階段。事實(shí)上，在呼吸內(nèi)科門(mén)診的不明原因慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎僅占5%左右。二、慢性咳嗽病因診斷思路（一）慢性咳嗽病因診斷程序咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、

6、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系統(tǒng)或部位的病變均有可能產(chǎn)生咳嗽癥狀?；诓煌恢玫目人愿惺芷骱蛡魅肷窠?jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，1990年對(duì)此方案進(jìn)行修正，增加24h食管pH值測(cè)定。Irwin診斷方案建立以來(lái)，在慢性咳嗽的診斷中發(fā)揮了重要作用。國(guó)內(nèi)研究表明EB是慢性咳嗽的重要原因，誘導(dǎo)痰檢查是診斷EB的關(guān)鍵指標(biāo)。Irwin診斷方案沒(méi)有誘導(dǎo)痰檢查項(xiàng)目，采用該方案必然使這部分患者漏診。另外，Iwirn的診斷方案僅用文字?jǐn)⑹觯?/p>

7、并不嚴(yán)格意義上的診斷程序，實(shí)際應(yīng)用不是很方便。因此我們結(jié)合Irwin診斷方案和國(guó)內(nèi)臨床特點(diǎn)，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序(見(jiàn)附圖4)。（三）慢性咳嗽病因診斷思路1、重視病史和查體包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢(xún)問(wèn)，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍，有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因，如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正服用ACEI類(lèi)藥物。不僅詳細(xì)了解咳嗽性質(zhì)、節(jié)律和咳嗽時(shí)間，以及其發(fā)作性特征及誘發(fā)因素，還應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)呼吸系統(tǒng)和肺外伴隨癥狀，如咽癢、鼻塞、流涕，有無(wú)腹脹、反酸，反食。了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣

8、味及性狀對(duì)診斷咳嗽具有重要的診斷價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病。附圖慢性咳嗽病因診斷程序無(wú)效EB其它CVAPNDs可疑診斷有效PNDsGERAC其它選擇性檢查有效體格檢查詢(xún)問(wèn)病史X線(xiàn)胸片通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰特異性治療無(wú)效或部分緩解明確診斷斷鼻竇片鼻咽鏡SPT,IgECT食管pH值支纖鏡特異性治療注：1、縮寫(xiě)AC：變應(yīng)性咳嗽，BHR：支氣管高反應(yīng)性，CVA：咳嗽變異型哮喘，