慢性咳嗽的病因診斷

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1、慢性咳嗽的病因診斷臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、吋間超過8周、胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多種病因，只耍掌握正確的診斷方法，實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。歐美研究表明慢性咳嗽的常見病因?yàn)楸呛蟮温┚C合征（PNDs）、咳嗽變異性哮喘（CVA）和円食管反流（GER）。這三種病因大約占病因總和的67%?94%。個(gè)別報(bào)告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢

2、性咳嗽的重要原因。研究者報(bào)告，在美國(guó)及歐洲的許多國(guó)家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相當(dāng)大的比例，高達(dá)20%?41%,而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例極低（0.5%）。廣州呼研所最近完成的一項(xiàng)慢性咳嗽病因診斷研究顯示，在我國(guó)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎是慢性咳嗽的首位原因（22%）,其他常見病因包括鼻后滴漏綜合征（17%）、咳嗽變異型哮喘（14%）、胃食管反流性咳嗽（12%）等，與歐美國(guó)家研究者報(bào)告的結(jié)果類似。胃食管反流性咳嗽發(fā)病率雖然沒有歐美報(bào)告的那么高，但明顯高于H本（廣州呼研所未發(fā)表的資料）。因此，病因分布的差別可能與病例來源、種族、地域、生活習(xí)慣或診斷方法不同等因素有關(guān)。根據(jù)病因進(jìn)行特異性

3、治療能夠取得良好的治療效果。二、慢性咳嗽的病因診斷K鼻后滴漏綜合征的診斷PNDs是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起PNDs,如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如(1)、發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，口天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；(2)、鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；(3)、有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；(4)、咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；(5)、排除其他引起慢性咳嗽的常見原因；(6)、經(jīng)針對(duì)性治療(根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后)，咳嗽緩解。由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs這個(gè)術(shù)語。2.胃食管反流性咳嗽的診斷GER性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。(1)、病史：部分GER性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、曖氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除GER性咳嗽的可能。(2)、食管pH值24h監(jiān)測(cè):食管pH值24h監(jiān)測(cè)是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法，32%的GER性咳嗽患者只有食管pH測(cè)定才能獲得診斷。通過

5、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間，食管pHV4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后得出Demeester積分。歐美通常把下電極Demeester積分大于14.72作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)正常人食管pH值24h監(jiān)測(cè)Demeester積分為12.70。在檢查吋，實(shí)吋記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。食管pH值24h監(jiān)測(cè)不能診斷非酸性胃食管反流。對(duì)于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞頓檢查可能具有一定的價(jià)值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。(1)、其他檢查：頓餐和胃鏡檢查

6、對(duì)GER性咳嗽診斷價(jià)值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系o當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí),頓餐檢查仍有一定價(jià)值。(2)、診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②24h食道pH監(jiān)測(cè)Demeester積分>12.70和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAPN75%；③排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾?。虎芸狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。對(duì)于沒有食道pH監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對(duì)具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷GER性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，

7、如反酸、曖氣、胸骨后燒灼感等；③除外CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。2.嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激索治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)檢查結(jié)果止常，無氣道高反應(yīng)性(AHR)的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性