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1、008.肌松藥及拮抗藥《心血管麻醉及體外循環(huán)》胡小琴主編發(fā)表日期:2006-10-2515:21:49???瀏覽數(shù):11?第八章?????肌松藥及拮抗藥?伍麗明神經(jīng)肌肉阻滯藥又稱肌肉松馳藥，簡稱肌松藥。1942年首次應(yīng)用于臨床麻醉，八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有琥珀酰膽堿、筒箭毒堿、雙甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等。但是，這些藥物都具有一定的心血管副作用，這些副作用一般是由于刺激或抑制周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)；或使血管肥大細(xì)胞釋放組織胺及其它血管活性物質(zhì)；或繼運動終板去極化后，血清鉀水平增高所致。近年來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥應(yīng)用于臨床麻
2、醉，其心血管副作用明顯減少。這些新藥都屬非去極化肌松藥，包括短效類、中效類和長效類。中效肌松藥阿曲庫銨和維庫溴銨、長效肌松藥多撒庫銨和哌庫溴銨均已投入臨床使用，與具有抗迷走副作用的潘庫溴銨比較，無心血管不良反應(yīng)；其他還有中效羅庫溴銨和短效美維松。第一節(jié)?????肌松藥與膽堿能受體的相互作用乙酰膽堿是橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)，它作用于膽堿能受體。膽堿能受體主要分為毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體（表8－1）。毒覃堿樣受體（簡稱M受體）存在于各種平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈堿（一種季銨堿）對此受體可產(chǎn)生乙酰膽堿樣的作用，受體能被阿托品類藥物阻斷；煙
3、堿樣受體（簡稱N受體）位于植物神經(jīng)節(jié)和骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭處，神經(jīng)節(jié)和骨骼肌的煙堿樣受體雖然不完全相同，但筒箭毒類藥物也可阻斷植物神經(jīng)節(jié)的乙酰膽堿樣作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶和血漿膽堿酯酶上也存在膽堿能受體。?表8－1膽堿能受體部位?激動劑或底物?阻斷劑?煙堿樣受體????008.肌松藥及拮抗藥《心血管麻醉及體外循環(huán)》胡小琴主編發(fā)表日期:2006-10-2515:21:49???瀏覽數(shù):11?第八章?????肌松藥及拮抗藥?伍麗明神經(jīng)肌肉阻滯藥又稱肌肉松馳藥，簡稱肌松藥。1942年首次應(yīng)用于臨床麻醉，八十年代前，臨床常用的肌松藥主要
4、有琥珀酰膽堿、筒箭毒堿、雙甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等。但是，這些藥物都具有一定的心血管副作用，這些副作用一般是由于刺激或抑制周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)；或使血管肥大細(xì)胞釋放組織胺及其它血管活性物質(zhì)；或繼運動終板去極化后，血清鉀水平增高所致。近年來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥應(yīng)用于臨床麻醉，其心血管副作用明顯減少。這些新藥都屬非去極化肌松藥，包括短效類、中效類和長效類。中效肌松藥阿曲庫銨和維庫溴銨、長效肌松藥多撒庫銨和哌庫溴銨均已投入臨床使用，與具有抗迷走副作用的潘庫溴銨比較，無心血管不良反應(yīng)；其他還有中效羅庫溴銨和短效美維松。第一節(jié)?????肌
5、松藥與膽堿能受體的相互作用乙酰膽堿是橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)，它作用于膽堿能受體。膽堿能受體主要分為毒蕈堿樣受體和煙堿樣受體（表8－1）。毒覃堿樣受體（簡稱M受體）存在于各種平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈堿（一種季銨堿）對此受體可產(chǎn)生乙酰膽堿樣的作用，受體能被阿托品類藥物阻斷；煙堿樣受體（簡稱N受體）位于植物神經(jīng)節(jié)和骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭處，神經(jīng)節(jié)和骨骼肌的煙堿樣受體雖然不完全相同，但筒箭毒類藥物也可阻斷植物神經(jīng)節(jié)的乙酰膽堿樣作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶和血漿膽堿酯酶上也存在膽堿能受體。?表8－1膽堿能受體部位?激動劑或底物?阻斷劑?煙堿
6、樣受體????神經(jīng)肌肉接頭?煙堿、四甲銨、琥珀膽堿、十烴季銨?筒箭毒、所有非去極化肌松藥??植物神經(jīng)節(jié)?煙堿、雙甲基苯哌嗪?六甲銨、筒箭毒?毒蕈堿樣受體（腸、膀胱、支氣管、心房竇房結(jié)、瞳孔括約肌）?毒蕈堿?阿托品、三碘季銨酚、潘庫溴銨?酯酶受體???乙酰膽堿酯酶活性部位?血漿膽堿酯酶活性部位?乙酰膽堿、乙酰甲膽堿苯甲酰膽堿、丁酰膽堿、琥珀膽堿?新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌氟肌松、四氫氨基吖啶、潘庫溴銨神經(jīng)肌肉阻滯劑為與神經(jīng)肌肉接頭處的膽堿能受體部位相互作用，從而干擾了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生肌肉松弛作用。因此，肌松藥必須在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與乙酰膽
7、堿具有某些相似之處（圖8－1），藥物與乙酰膽堿競爭，或模仿乙酰膽堿作用。?圖8－1一、植物神經(jīng)節(jié)筒箭毒堿在產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯所需劑量范圍內(nèi)可阻滯神經(jīng)節(jié)煙堿樣受體，產(chǎn)生明顯神經(jīng)節(jié)阻滯作用。其對副交感神經(jīng)系統(tǒng)比對交感神經(jīng)系統(tǒng)作用更強。藥物產(chǎn)生的神經(jīng)節(jié)阻滯作用可抑制手術(shù)引起的植物神經(jīng)反射，并可導(dǎo)致低血壓。有證據(jù)表明，筒箭毒堿引起的低血壓，組織胺釋放比神經(jīng)節(jié)阻滯更為重要（表8－2）。表8－2人氟烷麻醉下非去極化肌松藥1.5~2×ED95阻滯劑量的心血管作用??神經(jīng)節(jié)阻滯?迷走阻滯?組織胺釋放?麻醉下???（毒蕈堿樣）??SVR?CO?BP?HR?
8、筒箭毒堿?＋?－?＋＋＋?↓?↓?↓?－?氯二甲箭毒?－?－?＋?↓?－?↓?－?潘庫溴銨?－?＋＋?－?－?↑?↑?↑?三碘季銨酚?－?＋＋＋?－?－?↑?↑?↑?亞松安?＋?＋?－?↓?↑?↓?↑?法柴
