2017年版臨床路徑-腦干占位性病變

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1、腦干占位性病變臨床路徑（2017年版）腦干占位性病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦干占位性病變，包括腦干膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤、血管母細(xì)胞瘤等（ICD-10：D43.103）行開(kāi)顱腦干占位性病變切除術(shù)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：1.5913)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)出版社）1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、感覺(jué)或（和）運(yùn)動(dòng)障礙、顱神經(jīng)功能障礙（如復(fù)視、吞咽困難、飲水嗆咳等）等。2.輔助檢查：

2、（1）腦干損害相應(yīng)的癥狀和體征；（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRITl、T2平掃加增強(qiáng)；（3）頭顱CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》（周良輔編著，復(fù)旦大學(xué)出版社）1.手術(shù)：開(kāi)顱腦干占位性病變切除術(shù)。2.術(shù)后酌情行放射治療。3.術(shù)后酌情行化學(xué)治療《四》標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天?！段澹┻M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合腦干占位性病變。2?擬行開(kāi)顱手術(shù)。3?當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床

3、路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。《六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）心電圖、胸部X線平片或CT。（3）一個(gè)月以內(nèi)的頭顱MRI平掃和增強(qiáng)。2?根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頭CTA或MRA（2）頭MRIDTI（彌散張力成像）3?出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等情況的患者應(yīng)在術(shù)前留置胃管（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015〕43號(hào)）選擇用藥。2?預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘?！栋恕肥中g(shù)日為入院第3-5天。1?麻醉方式：全

4、麻。2.手術(shù)方式：開(kāi)顱腦干占位性病變切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：（1）硬腦膜修補(bǔ)片；（2）顱骨固定或修補(bǔ)材料（良性占位性病變）。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)?、脫水藥?.輸血：視術(shù)中情況決定。6?病理：快速冰凍（視情況而定），石蠟切片?！毒拧沸g(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT2?根據(jù)情況可選的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI3?術(shù)后常用藥：抗菌藥物，止血藥物，視病情使用化痰、抑酸等藥物（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1、生命征平穩(wěn)。1.切口愈合良好：切口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。3?無(wú)發(fā)熱，無(wú)腦脊液傷口漏。《十一〉變異及原因分析。1?根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能

5、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。2?開(kāi)顱手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。開(kāi)顱活檢或者穿刺活檢作為選擇方案，根據(jù)占位病變的預(yù)估性質(zhì)、位置、大小、病人的一般狀況、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣以及家屬對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期等決定。3?下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病理性質(zhì)提示惡性腫瘤，如膠質(zhì)瘤；（3）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；（4）病人或家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有顧慮，拒絕手術(shù)。4?術(shù)后病理性質(zhì)提示膠質(zhì)瘤，可按照顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的化療規(guī)范實(shí)施化療。5.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦干反應(yīng)的患者或者自主呼吸等生命征不穩(wěn)定的患者，需要增加重癥監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間，從而延長(zhǎng)出院天數(shù)，增加治療費(fèi)用。6?術(shù)后隨訪，包括神經(jīng)

6、系統(tǒng)檢查和影像學(xué)檢查。二、腦干占位性病變的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦干占位性病變，包括腦干膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤、血管母細(xì)胞瘤等（ICD-10:D43.103）行開(kāi)顱腦干占位性病變切除術(shù)切除術(shù)（ICD?9?CM?3：1.5913）患者姓名：性別：—年齡：—門診號(hào)：住院號(hào)：住院H期：—年_月_日出院日期：—年_月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案

7、□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□術(shù)前有吞咽功能障礙、飲水嗆咳等情況的患者可酌情留置胃管□向患者和家屬交待病情，簽署手術(shù)同意書(shū)，自費(fèi)協(xié)議書(shū)，輸血同意書(shū)，委托書(shū)□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□實(shí)施手術(shù)□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程情況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）臨時(shí)醫(yī)囑：□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病