中西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能障礙探究

《中西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能障礙探究》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、中西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能障礙探究膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥目前已成為危重患者的主要致死原因之一。盡管近年來醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了深入研究，對(duì)其發(fā)病機(jī)制和病理生理有了更多新的認(rèn)識(shí)，并開展多種治療手段，但其發(fā)病率和病死率仍呈上升趨勢(shì)［1］。在膿毒癥整個(gè)病程中，凝血激活亢進(jìn)等凝血功能異常貫穿始終，容易造成全身彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,并成為多臟器功能不全綜合征（MODS）的重要病理、生理改變，影響著膿毒癥的預(yù)后［2］。近年來，對(duì)于中西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能障礙的研究取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)就中西醫(yī)治療膿毒癥凝血功能障礙的研究近況作一簡(jiǎn)要綜述。1西醫(yī)對(duì)膿毒癥凝血障礙的機(jī)制研究凝血與

2、抗凝機(jī)制的紊亂，目前研究表明膿毒癥凝血功能障礙有以下幾個(gè)機(jī)制：①促凝機(jī)制增強(qiáng)，②生理抗凝機(jī)制下調(diào)，③纖溶途徑受抑制［3］。組織因子（TF）是外源性凝血途徑啟動(dòng)的主要?jiǎng)右?，而膿毒血癥患者血漿中TF水平顯著增高［4］。在內(nèi)毒素、凝血酶、TNT-a和IL-1P的刺激下，單核、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞可以表達(dá)TF。而TF又可以激活X因子和IX因子，產(chǎn)生凝血酶，繼而促進(jìn)纖維蛋白原形成纖維蛋白，最終導(dǎo)致血栓。TF的異常表達(dá)是膿毒癥導(dǎo)致凝血功能障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5］。盡管單核、巨噬、血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞可能有助于體內(nèi)TF的異常表達(dá)的產(chǎn)生，但最新研究表明，在膿毒癥凝血功能障礙中常發(fā)生纖維蛋白沉積的器官(

3、肺臟、腎臟、肝臟、脾臟)中可以見到異常增高的TF表達(dá)，并且在單核-巨噬細(xì)胞中多見。如果選擇性得造成造血細(xì)胞或骨髓細(xì)胞TF基因缺失，則可以抑制膿毒癥所致的凝血及炎性反應(yīng)，并降低膿毒癥小鼠的死亡率，說明，其中活化的單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞是膿毒癥中凝血系統(tǒng)活化的主要觸動(dòng)因素［6］。同時(shí)，膿毒癥時(shí)可以通過多種機(jī)制損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板黏附、活化和聚集，并刺激白細(xì)胞，使之向血管壁黏附，從而加重血管損傷和炎癥反應(yīng)［7］。另外，在膿毒癥動(dòng)物模型中還可見到肺臟和腎臟上皮細(xì)胞以及大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞中的TF表達(dá)增加［8］。因此，器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞中TF表達(dá)上調(diào)可能對(duì)膿毒癥的凝血系統(tǒng)紊亂有促進(jìn)作用?？鼓赶?/p>

4、統(tǒng)(AT)和蛋白C(PC)抗凝系統(tǒng)在人體凝血機(jī)制中起重要作用。膿毒癥時(shí)，AT系統(tǒng)水平明顯下降，ATIII下降可逾30%,導(dǎo)致全身凝血系統(tǒng)的活化，促進(jìn)器官衰竭的發(fā)生，從而導(dǎo)致膿毒癥患者病死率的增加［9］。而對(duì)于PC系統(tǒng)來說，凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面TM相結(jié)合，激活循環(huán)的蛋白C酶原，生成活化蛋白C(APC)oAPC與其輔因子共同作用裂解凝血途徑中重要的輔因子FVa和FVIDa,從而產(chǎn)生抗凝作用。而對(duì)于膿毒癥患者，90%的患者存在獲得性PC缺乏，而其死亡率與PC水平負(fù)相關(guān)［10］。而內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(EPCR)能促進(jìn)蛋白C的活化，并能與APC相結(jié)合，從而能夠放大APC的抗凝及抗炎活性同時(shí)

5、抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的單核細(xì)胞表面組織因子的表達(dá)，增強(qiáng)抗凝作用。TFPI由內(nèi)皮細(xì)胞合成，可以特異性滅活TF/VIIa復(fù)合物和Xa,從而抑制TF誘導(dǎo)的凝血過程。對(duì)于膿毒癥患者，由于TF表達(dá)水平升高，導(dǎo)致TFPI相對(duì)缺乏從而產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能不全綜合征［11］。有研究表明，提高TFPI水平可以減少組織損傷，減少凝血功能障礙，降低死亡率［12］。炎性因子TNF-a和IL-1B除了能造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損害而造成凝血外，還能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存組織型纖溶酶原激活劑(tPA)和尿激酶型纖溶酶原激活劑(uPA)釋放，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)纖溶的作用。但是，這種纖溶酶原激活劑的增加卻被持續(xù)

6、增加的纖溶酶原激活劑抑制物T(PAI-1)所中和。從而使得纖維蛋白不能得到充分降解，形成微循環(huán)血栓［13］。同時(shí)TF等炎性蛋白能導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放［14］o從而進(jìn)入惡性循環(huán)，炎癥激活凝血，而凝血又加重炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致膿毒性休克，MODS的形成。2中醫(yī)對(duì)膿毒癥凝血功能障礙的病因病機(jī)研究膿毒癥并非嚴(yán)格意義上的疾病，而是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中逐步認(rèn)識(shí)到的一個(gè)臨床綜合征。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)并沒有提出”膿毒癥”的概念，因其以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故多將其歸入”外感熱病”，《素問?熱論》云”今夫熱病皆傷寒之類也”，又將其歸屬為”傷寒”。同時(shí)有人認(rèn)為膿毒癥與衛(wèi)氣營(yíng)血辯證各階段癥候存在一致的對(duì)應(yīng)關(guān)系。中醫(yī)學(xué)在發(fā)

7、展歷程中對(duì)”外感熱病”、”走黃”、”溫毒”、”內(nèi)陷”等癥的研究，說明中醫(yī)學(xué)始終沒有脫離對(duì)”膿毒癥”的研究，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者認(rèn)為，膿毒癥發(fā)病”毒”是引起膿毒癥溫?zé)岵〉牟C(jī)基礎(chǔ)。根據(jù)”衛(wèi)氣營(yíng)血”理論，膿毒癥與溫病著作所論述的大量溫?zé)岵∮兄T多相似之處："大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣。”由于正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，到致毒熱、淤血、痰