膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療對策

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1、膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合治療對策天津市第一中心醫(yī)院李志軍內(nèi)容提綱一、膿毒癥的診斷二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治三、膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策早期診斷，早期截斷療法（預(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱膿毒性休克的“序貫”與“集束化”治療嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療嚴(yán)重膿毒癥腸道功能障礙的治療急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的治療嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)理一、膿毒癥的診斷A：感染指標(biāo)確診或高度疑似感染，具備下列臨床特征：體溫……….發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）低體溫（深部體溫＜36.0℃）心率……….＞90次/分＞不同

2、年齡正常心率的二個標(biāo)準(zhǔn)差呼吸頻率.....氣促，呼吸頻率＞30次/分一、膿毒癥的診斷B：炎癥反應(yīng)的生化指標(biāo)白細(xì)胞……增多：白細(xì)胞計數(shù)＞12×109／L減少：白細(xì)胞計數(shù)＜4×109／L正常：但幼稚白細(xì)胞＞10%，淋巴細(xì)胞減少CRP………….C反應(yīng)蛋白＞正常2個標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素….大于正常2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿內(nèi)毒素大于正常2個標(biāo)準(zhǔn)差無糖尿病史者空腹血糖大于7.7mmol/L或110mg/dl一、膿毒癥的診斷C：器官功能障礙指標(biāo)低血壓狀態(tài)…收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞40m

3、mHg心排指數(shù)＜3.5L/min/m2皮膚出現(xiàn)花斑。低氧血癥……氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L急性少尿……尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上，明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時血肌酐………增加＞0.5mg/dl高膽紅素血癥總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或70mmol/L血小板減少…＜100×109/L或凝血異常（APTT＞60s或INR＞1.5）腹脹………...（腸鳴音減少）持續(xù)時間＞24小時。意識狀態(tài)……格拉斯哥評分＜14分。一、膿毒癥的診斷符合A.中

4、的兩項以上和B.中的一項以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)C.中的任何一項以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)C.中的任何兩項以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治膿毒癥的病因外因：六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無力膿毒癥的病機(jī)正氣不足，毒熱、瘀血、痰濁阻滯脈絡(luò)氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)膿毒癥的中醫(yī)辨證分型王今達(dá)教授把膿毒癥分為：熱證、瘀證、虛證三大證熱證①邪毒襲肺清熱解毒宣肺通絡(luò)………普濟(jì)消毒飲加減②熱毒熾盛清熱涼血瀉火解毒………清瘟敗毒飲合涼

5、隔散加減③陽明經(jīng)熱清熱生津………………….白虎湯加減④熱結(jié)腸腑通腑瀉熱保陰存津………大承氣湯加減⑤熱入營血清營解毒益氣養(yǎng)陰………清營湯合生脈散加減⑥熱入心包清熱涼血解毒開竅醒…..神清營湯合安宮牛黃丸⑦血熱動風(fēng)涼肝熄風(fēng)，增液舒筋…….羚角鉤藤湯⑧熱盛迫血清熱解毒，涼血散瘀…….犀角地黃湯加減二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治瘀證①瘀毒內(nèi)阻活血化瘀……………血府逐瘀湯加減②邪毒內(nèi)蘊敗血損絡(luò)清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽活絡(luò)二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治虛證①氣陰耗竭邪盛亡陰生脈散或獨參湯或生脈注射液或參脈注射液②

6、陽氣暴脫邪盛亡陽參附湯或參附注射液③臟腑虛衰陰陽俱虛十全大補湯加減二、膿毒癥的中醫(yī)辨證論治三、膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策1.早期診斷，早期截斷膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，早期截斷膿毒癥向重度膿毒癥方向發(fā)展，減少MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵.膿毒癥初期的界定遵循2001年國際國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染參數(shù)達(dá)到兩項，炎癥反應(yīng)達(dá)到一項即為膿毒癥早期.三、膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策2.中西醫(yī)結(jié)合治療高熱抗生素只作用于細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)，應(yīng)用中醫(yī)藥活血解毒法能起到退熱的功效。①

7、使用抗生素，且應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑。②解毒活血中成藥：血必凈注射液50－100ml加入250ml液體靜脈滴注，2－3次/日，或口服湯藥柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。③推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。三.膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案復(fù)蘇最初6h內(nèi)：CVP：8～12mmHgSvO2＜70%紅細(xì)胞懸液輸注目的：HCT＞30%平均動脈壓（MAP）＜65mmHg多巴胺或多巴酚丁胺最大：20μg·kg-1·min-1

8、3.膿毒性休克的“序貫”治療將指南中的重要治療措施組合在一起的治療，強調(diào)時間的緊迫性在1～2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，CVP和SCVO2監(jiān)測早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療如有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到“序貫”目標(biāo)三.膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策3.膿毒性休克的“集束化”治療晶體液復(fù)蘇對懷疑有低血容量（懷疑臟器灌注不足）的病人，可進(jìn)行補液試驗。即在30min內(nèi)，給予500-1000ml晶