經(jīng)腕掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路治療c2c3型橈骨遠(yuǎn)端骨折

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1、經(jīng)腕掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路治療C2C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折戴建明雷志福張?jiān)评顒P吳志章(四川省德陽市中江縣人民醫(yī)院四川德陽618100)【中圖分類號(hào)］R683［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)29-0193-02橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬高能量損傷，穩(wěn)定性差，復(fù)位及固定難度大，是臨床常見的骨創(chuàng)傷之一，以中老年病人居多，為恢復(fù)撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和腕關(guān)節(jié)正常力學(xué)軸線，防止遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙，多需手術(shù)治療。自2008年口月以來，對(duì)撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折54例，經(jīng)腕掌、背側(cè)聯(lián)合入路切開復(fù)位T型或斜T型鋼板或鎖定加壓鋼板輔助克氏針內(nèi)

2、固定，依據(jù)骨缺損范圍支撐植骨，恢復(fù)撓骨長度，關(guān)節(jié)面，掌傾角，尺偏角，結(jié)合早期功能鍛煉，取得了較滿意的療效。1臨床資料1.1一般資料本組54例，男，25例，女，29例。年齡45—73歲，平均年齡60.5歲。左側(cè)21例，右側(cè)33例。損傷原因：跌傷41例，交通事故13例。根據(jù)AO分類：C2型14例，C3型40例。術(shù)前有7例合并正中神經(jīng)損傷。1.2手術(shù)方法掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路的順序應(yīng)根據(jù)術(shù)前X線片、CT及三維重建、骨折類型而定，兩切口以需主要復(fù)位及固定的一側(cè)為主，另以切口為輔，輔助切口長度4cm左右即可。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下：①掌側(cè)

3、入路：皮膚切口沿棧側(cè)腕屈肌表面，起自腕橫紋向近端延伸約8cm；沿皮膚切口方向切開機(jī)側(cè)腕屈肌腱腱膜管，將撓側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，將橈動(dòng)脈連同撓側(cè)腕屈肌腱腱膜牽向撓側(cè)，顯露施前方肌。將旋前方肌自橈骨附著處銳性切開，向尺側(cè)行骨膜下剝離，從而顯露整個(gè)撓骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面。②背側(cè)入路：皮膚切口沿?fù)瞎强v軸方向，起自腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)，向近端延伸約8.0cm；沿皮膚切口方向于拇長伸肌腱撓側(cè)切開第三個(gè)伸肌腱鞘管，將拇長伸肌腱牽向梯側(cè)，將第二及第四伸肌腱鞘管分別行骨膜下剝離并牽向兩側(cè),顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面。于掌側(cè)及背側(cè)清理骨折端血腫及小的游

4、離骨折塊，縱向牽引用骨膜剝離子撬撥移位的骨塊，拼復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干聽端力線。直視下檢查結(jié)合C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后用克氏針作臨時(shí)固定。據(jù)軟骨下骨缺提程度，對(duì)骨缺提缺少者行異體骨植者，對(duì)缺提大者，取自體骼骨制成骨缺損形狀行鑲嵌支撐植骨。據(jù)骨折類型選用T型或斜T型普通鋼板或鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。取出臨時(shí)固定的克氏針，部分克氏針可保留于皮下。再次用C型臂X線機(jī)透視后關(guān)閉切口，術(shù)后不采用外固定。1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，并于術(shù)后即開始指導(dǎo)行指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，于術(shù)后第3日指導(dǎo)行腕

5、關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后第6、12、24周攝X線片，復(fù)查骨折愈合情況，檢查腕關(guān)節(jié)功能。并指導(dǎo)行腕功能鍛煉。2結(jié)果術(shù)后隨訪6?24個(gè)月，平均12.4個(gè)月，X線片顯示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，與對(duì)側(cè)比較機(jī)骨縱軸無短縮，掌傾角6°-15°,平均9.5°；尺偏角18°-25°,平均21.3°；o依據(jù)Shea等⑴評(píng)分法，據(jù)患者主訴，腕部疼痛和手指感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，握力評(píng)估。優(yōu)36例，良13例，中4例，差2例，優(yōu)良率90%o本組病例未出現(xiàn)感染及骨不愈合者。3討論3.1撓骨遠(yuǎn)端有其獨(dú)特

6、的解剖結(jié)構(gòu)，正常的撓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10-15°,尺偏角20-25°,槎骨莖突較尺骨莖突長約l-1.5cmo這些獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，使腕關(guān)節(jié)具有靈活的功能，在復(fù)位吋應(yīng)盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。Baratz等⑵認(rèn)為，關(guān)節(jié)面超過2mm,局部應(yīng)力將增加27-51%,同吋應(yīng)力中心部位將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置及運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。對(duì)機(jī)骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、復(fù)位的好壞直接影響腕關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。人量的研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合后殘留的畸形與腕關(guān)節(jié)及前臂的功能有密切關(guān)系［3、4］。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，

7、尤其是AOC2、C3型骨折應(yīng)盡可能達(dá)到或接近解剖系統(tǒng)，該類骨折常骨折端背側(cè)及掌側(cè)骨皮質(zhì)破壞，特別是C3型骨折，骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，集分離嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)，脫位等多種改變?cè)谝黄穑瑔渭儚恼苽?cè)或背側(cè)入路復(fù)位掌難以達(dá)到解剖復(fù)位及可靠的內(nèi)固定。因此對(duì)于撓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，掌側(cè)及背側(cè)骨折塊均有明顯移位、塌陷，采用掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路，可以更好的恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中據(jù)骨折情況選擇掌側(cè)或背側(cè)放置T型鋼板固定、結(jié)合克氏針輔助固定，可以達(dá)到牢固的內(nèi)固定作用，利于早期功能鍛煉。3.2對(duì)中老年撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，常伴有明顯的塌陷，復(fù)位及再

8、造橈骨遠(yuǎn)端正常解剖關(guān)系，成為十分棘手的問題，即使勉強(qiáng)撬拔復(fù)位，斷端所形成的骨缺損將難以維持骨折的穩(wěn)定性并妨礙骨折愈合，掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路鋼板內(nèi)固定，異體骨植骨或自身覩骨鑲嵌植骨，能有效的維持骨折穩(wěn)定，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)，促進(jìn)骨折愈合，提高療效。3.3采用掌側(cè)及背側(cè)聯(lián)合入路鋼板內(nèi)固定治療撓骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折具有一下優(yōu)點(diǎn)：