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1、經(jīng)椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折郝峰（昌吉州人民醫(yī)院新疆昌吉831100）【摘要】目的:探討經(jīng)椎旁肌入路內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折的方法和治療效果。方法：2013年1月至2015年6月，采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷表現(xiàn)的胸腰段椎體骨折患者42例，男31例，女11例;平均年齡41歲（22?60歲）。TH骨折4例,T12骨折12例，L1骨折16例丄2骨折10例;依據(jù)Denis骨折分型，壓縮型骨折13例,余下的29例為爆裂型骨折，并且椎管占位均小于1/3,所有骨折后柱均完整。經(jīng)椎旁肌人路沿最長肌與多裂肌間隙進(jìn)入，保留椎旁肌肉的完整性，
2、既可行椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定操作，也可行橫突尖或關(guān)節(jié)突的植骨融合。術(shù)后一般無須放置引流管，術(shù)后早期患者即可佩帶支具下床行走。結(jié)果：通過圍手術(shù)期療效觀察，發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎旁肌入路手術(shù)與傳統(tǒng)后正中手術(shù)相比較在手術(shù)時(shí)間上差異不大，但在出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間以及術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（visualanaloguescale,VAS）等方面都具有顯著的優(yōu)勢(shì)。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月（6?24個(gè)月），所有隨訪患者的骨折椎體均獲得愈合，無一例發(fā)牛骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂，遠(yuǎn)期療效無差異?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)椎旁肌間隙入路；傷椎置釘；胸腰椎骨折【中圖分
3、類號(hào)】R684【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2016）11-0133-02胸腰段椎體壓縮骨折，早期處理不當(dāng)后期容易引起駝背畸形，腰背部頑固性疼痛，部分患者需要二次手術(shù)截骨矯正畸形和椎管減壓，傳統(tǒng)的入路是在雙側(cè)棘突和椎板上進(jìn)行廣泛的剝離，對(duì)椎旁肌進(jìn)行顯露，但是大范圍的椎旁肌剝離和牽拉會(huì)造成椎旁肌缺血性壞死和失去神經(jīng)支配，出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。木科自2013年1月至2015年6月，采用椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰段椎體壓縮骨折42例，探討椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰椎骨折的穩(wěn)定性和有效性，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1?一般
4、資料對(duì)本院2013年1月至2015年6月收治的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折其中42例患者接受經(jīng)多裂肌外側(cè)入路的手術(shù)方法治療，其余10例患者則被采用傳統(tǒng)的后正中入路治療。1.手術(shù)方法切開直至胸背筋膜層，沿棘突旁開約1cm處向下可觸及椎體的橫突及小關(guān)節(jié)突，遂于此處左右依次將胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜）縱形切開，既而可顯露位于淺層的豎脊肌群。于豎脊肌最內(nèi)側(cè)的第1,2條肌腱之間作縱向頓性分離，分離開的間隙實(shí)際即為內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的肌間隙，接著用手指可探及深方的橫突和小關(guān)節(jié)突。位置明確后，槓入椎弓根螺釘由于術(shù)后不必再放置引流管，第二天即可鼓勵(lì)患
5、者佩帶支具下床行走，早期適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。2?結(jié)果由于經(jīng)椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者早期臥床時(shí)能夠自如地作側(cè)身運(yùn)動(dòng)術(shù)后隨訪6?24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月；最后隨訪椎體前緣高度恢復(fù)至75%?95%,后凸矯正至6?20°,所有病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效,5例患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，后期經(jīng)指導(dǎo)功能鍛煉和理療后癥狀緩解。3.討論4.1經(jīng)椎旁肌入路的適應(yīng)證本入路直達(dá)椎弓根螺釘入點(diǎn)，便于直接完成內(nèi)固定的操作，故適用于簡(jiǎn)單的胸腰段骨折病例，如壓縮型骨折，僅前、中柱損傷的爆裂型骨折，椎管占位＜1/3口無神經(jīng)損傷的表現(xiàn)者。4.2經(jīng)椎旁肌入路
6、的技術(shù)特點(diǎn)。局部解剖知識(shí)。胸椎椎旁肌分為淺層和深層，淺層包括斜方肌和大、小菱形肌，深層又分為淺、中、深三層，淺層包括棘肌、最長肌和骼肋肌等，中層為半棘肌，深層為多裂肌和冋旋肌。腰椎椎旁肌也分為淺層和深層，淺層即為豎棘肌，包括最內(nèi)側(cè)的棘肌，中間為最長肌，最外側(cè)為骼肋肌。腰椎深層包括多裂肌和冋旋肌等，前者發(fā)自舐骨后面，并節(jié)段性止于起點(diǎn)以上2至4個(gè)棘突，是腰部最發(fā)達(dá)的肌肉。胸腰段屬于胸椎與腰椎移行的部位，故解剖與腰椎更接近將胸背筋膜沿棘突兩側(cè)縱形切開后，即可見縱形排列的最長肌肌腱和位于內(nèi)側(cè)的多裂肌。通常沿最內(nèi)側(cè)排列的第1、2條肌腱之間向深方分離，經(jīng)肌間
7、隙向深方分離達(dá)關(guān)節(jié)突后，進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹踩雰?nèi)固定器械要盡量便于操作，選用“U”形的頂端鎖定設(shè)計(jì)，椎弓根螺釘?shù)逆i緊螺母也應(yīng)選擇內(nèi)鎖緊設(shè)計(jì)4.3經(jīng)多裂肌外側(cè)入路傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)顯露過程在肌間完成，保留椎旁肌肉的起止點(diǎn)，不影響患者術(shù)后的背部肌肉功能，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，準(zhǔn)確的肌間分離可以保證是在無血管的界面間進(jìn)行的，這樣能夠顯著減少術(shù)中的出血量，術(shù)畢由于椎旁肌肉可自行靠攏關(guān)閉潛在的腔隙，所以無需放置引流管，保留了多裂肌的完整性，可以使患者在術(shù)后早期臥床吋能夠自如地作側(cè)身運(yùn)動(dòng)，椎旁間隙入路可以避免對(duì)于椎旁肌的剝離，對(duì)多裂肌在棘突上的起點(diǎn)進(jìn)行保留，最大程
8、度的保護(hù)多裂肌深層面的神經(jīng)支配，減少了多裂肌去神經(jīng)化改變，充分的保留了棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，有效的保護(hù)了椎旁肌正常的生理特性
