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1、胰島素治療的挑戰(zhàn)——循證醫(yī)學與醫(yī)學實踐降低糖尿病大血管病變的尋夢與驚魂√UKPDS√ADVANCE√ACCORD√VADT低血糖---胰島素治療面臨的挑戰(zhàn)平衡達標與低血糖—科學還是藝術內容概要不懈的追求艱難的探索……降血糖治療減少大血管病變尋夢—期待心血管最大程度獲益0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011Adjustedincidenceper1000person-yearsMyocardialinfarctionMicrovascularendpointsUpdatedm
2、eanA1c(%)StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.UKPDS血糖升高，并發(fā)癥隨之升高UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.?At7.5to<12.5yearsp<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對危險下降(%)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關終點微血管病變心肌梗死白內障摘除術心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%EpidemiologicalAna
3、lysis平均HbA1c每降低1%帶來的收益*?——UKPDSUKPDS:P=0.052—留給內分泌醫(yī)生的遺憾！UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy.UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.心?；颊?%)隨訪（年）302010003691215風險降低16%(95%CI:0%-29%)P=0.052傳統(tǒng)治療強化治療強化降糖是否可獲得心血管收益？血糖控制越來越嚴格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%新的探索—更低的血糖-
4、-出乎意料的艱難ACCORD(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes)糖尿病心血管風險因素控制研究(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes)糖尿病心血管風險因素控制研究ACCORD研究是NIH的一項大型的重要臨床試驗研究目的：評估強化血糖控制、調脂（升高HDL，降低LDL）以及強化血壓控制對心血管事件的影響共納入10,251例高危中老年2型糖尿病患者強化血糖治療組的治療目標是將HbA1c控制在6.0%以下，標準
5、治療組為將HbA1c控制在7.0%-7.9%之間隨訪6年兩組在4個月內HbA1c迅速下降強化組：8.1%降至6.7%常規(guī)組：8.1降至7.5%NEnglJMed2008;358:2630-33.強化組與常規(guī)組一級終點沒有顯著性差異NEnglJMed2008;358:2630-33.強化組任意原因死亡高于常規(guī)組NEnglJMed2008;358:2630-33.ADVANCE研究11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%強化降糖治療組(HbA1c靶目標值<6.5
6、%)主要終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關死亡),以及主要微血管事件的獨立及聯(lián)合評估。HbA1c：強化組<標準組NEnglJMed2008;358:2560-72.主要大血管事件發(fā)生率：無顯著差異NEnglJMed2008;358:2560-72.全因死亡率：無顯著差異NEnglJMed2008;358:2560-72.VADT(VeteranAffairsDiabetesTrial)美國退伍軍人糖尿病試驗隨機,開放試驗,n=1791比較強化和標準血糖控制對降低2型糖尿
7、病主要的大血管事件的差異入組患者具有高危心血管危險因素目標:HbA1c=8%-9%預計平均HbA1c=8.5%目標:HbA1c<6.0%預計平均HbA1c=6.5%隨訪:5-7.5年(平均6年)研究設計標準治療強化治療主要終點結果治療標準強化N事件*%N事件*%P值89926329.389223125.90.11不同的血糖控制對心血管事件復合終點的影響無顯著性差異*主要終點:心梗(MI)、卒中、充血性心衰（CHF）新發(fā)或加重、缺血性循環(huán)截肢、冠心?。–AD）干預治療或周圍血管病（PVD)和心血管（CV）死
8、亡退伍軍人糖尿病研究（VADT）2型糖尿病的血糖控制與并發(fā)癥結論在已對心血管風險進行控制的情況下，單獨控制血糖對減少心血管事件沒有顯著意義.積極的血糖控制如在確診后不久即開始，是有益的，但對于病程長的T2DM患者，則可能是有害的.嚴重的低血糖與心血管事件的增加有關.難以下咽的結論更嚴格的控制血糖對減少心血管事件沒有顯著意義.強化組任意原因死亡高于常規(guī)組嚴重的低血糖與心血管事件的增加有關循證醫(yī)學研究結果的分析與解讀結果的分析干預
