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1、維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良規(guī)范化診治方案阜陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科彭月萍PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生機(jī)制慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良－定義及分類定義：慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（ROD）分類：1.高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎，以繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥為主；2.低轉(zhuǎn)
2、化骨軟化癥與動(dòng)力缺失性骨病變，而骨軟化癥常起因于鋁中毒；3.混合型骨病變，則是混合繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥與骨軟化癥的一種骨病變。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。不推薦使用骨平片進(jìn)行骨病的評(píng)價(jià)．但對(duì)于嚴(yán)重的外周血管鈣化和β2微球?qū)е碌墓遣〉臋z測(cè)有意義。骨折患者和存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的患者均應(yīng)通過雙能X線吸收儀(DEXA)測(cè)定骨礦物質(zhì)密度。診斷最準(zhǔn)確的診斷方法是雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢和骨組織形態(tài)學(xué)分析。透析患者骨活檢的指征：病理性骨折；iPTH在1
3、00～500pg／ml，合并無(wú)法解釋的高鈣血癥、嚴(yán)重骨痛、或存在無(wú)法解釋的堿性磷酸酶活性升高；依據(jù)臨床癥狀或有鋁的接觸史，懷疑鋁中毒性骨病。高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎病因：甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，1,25(OH)2D3的缺乏。生化改變：血鈣降低、血磷升高、血PTH升高。骨X線撿查：骨膜下吸收、骨硬化等。骨組織活檢：纖維性骨炎為主要改變。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類高轉(zhuǎn)運(yùn)——纖維性骨炎骨組織活檢成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加骨礦化、重建增加整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化低轉(zhuǎn)運(yùn)骨軟化和動(dòng)力缺失性骨病1、骨軟化主要原因：鋁中毒。生化檢查：血鈣正常，血磷增高，血鋁升高，
4、iPTH降低。骨骼X線：主要表現(xiàn)為假性骨折。骨活檢：骨生成和骨礦物化障礙。2、動(dòng)力缺失性骨病多有鈣和1,25(OH)2D3治療過度骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。低轉(zhuǎn)運(yùn)——骨軟化骨活檢成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低骨的生成和吸收減少骨礦化率和生成率降低鈣化骨面積減少低骨轉(zhuǎn)運(yùn)——?jiǎng)恿θ笔怨遣」腔顧z骨細(xì)胞活性明顯降低成骨細(xì)胞面積減少骨生成率減少混合性骨病纖維性骨炎和骨軟化并存。透析病人多屬于此型。診治規(guī)范A.1.磷的調(diào)整診治規(guī)范-A.1.1病人血中鈣磷離子的濃度，務(wù)必定期測(cè)定，并且應(yīng)在血液透析前抽取血液標(biāo)本檢測(cè)。至少每個(gè)月檢測(cè)一次，需要時(shí)可縮短測(cè)定的期
5、間。血清磷離子的目標(biāo)濃度范圍為2.5~5.5mg/dl(0.8~1.77mmol/L)，而鈣磷離子的乘積數(shù)值盡量維持小于55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。診治規(guī)范-A.1.2降低血磷的方法：1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在800～1000mg以內(nèi)。2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。詳見診治規(guī)范-A.1.33、充分透析：增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。診治規(guī)范-A.1.3目前臨床上可使用的磷酸鹽結(jié)合劑有：氫氧化鋁、碳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鐵及renagel。當(dāng)血磷濃度在4.5mg/dl~7mg/d
6、l(1.45~2.26mmol/L)之間時(shí)，則建議采用碳酸鈣或醋酸鈣充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑，并于餐中服用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg/d）。當(dāng)血清鈣離子濃度超過10.5mg/dl(2.6mmol/L)，或者鈣磷離子的乘積數(shù)值超過55mg2/dl2時(shí)，除降低透析液中的鈣離子濃度外，可考慮采用檸檬酸鐵或renagel充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑。如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷[＞2.26mmol/L（＞7mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。
7、診治規(guī)范-A.1.4當(dāng)病人的血清磷離子升高超過5.5mg/dl(1.77mmol/L)時(shí)，應(yīng)考慮：病人血管通路的重覆循環(huán)問題透析的時(shí)間與透析量足夠與否的問題病人的飲食成分或者磷離子結(jié)合劑的使用問題診治規(guī)范A.2.鈣的調(diào)整長(zhǎng)期透析患者的血清總鈣濃度應(yīng)盡量維持在8.5~10.5mg/dl(2.12~2.61mmol/L)間。對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度＞2.54mmol/L（10.2mg/dl）時(shí)應(yīng)采取措施：①應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)
8、合劑；②嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用；③對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25mmol
