急性呼吸窘迫綜合征

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1、急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)山東省立醫(yī)院SICU鞠遠(yuǎn)榮2021/7/181ARDS急性呼吸窘迫綜合征（ARDS):概述是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明：▲ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程，僅僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)?！且粋€(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），→重度的ALI，→即稱為ARDS！▲ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MOD

2、S），甚至多臟器功能衰竭（MOF），▲故病死率很高，為臨床常見(jiàn)的急、危重癥之一。2021/7/182ARDS一、ARDS的概念：是指機(jī)體遭受多種原因或誘因所致的損傷后，出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，從而導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征。臨床表現(xiàn)為：呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI--→→ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2021/7/183ARDS二、ARDS病因●已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病因多達(dá)100余種，涉及臨床各系統(tǒng)疾病/各

3、科室病人?！裼械膶W(xué)者曾從不同臨床或病理角度命名ARDS，使ARDS的同義詞多達(dá)30余種，如創(chuàng)傷性濕肺、休克肺、呼吸機(jī)肺、脂肪栓塞綜合征和成人肺透明膜病等等?！窨傊?，根據(jù)導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或高危因素不同，可將病因分為兩類：直接損傷因素/間接損傷因素。2021/7/184ARDS二、1.--直接損傷（因素）1）、包括誤吸（如胃液、淡水或海水等）。2）、彌漫性肺部感染（包括細(xì)菌、病毒、囊蟲(chóng)感染和粟粒性肺結(jié)核）或其它部位的感染（周圍組織）。3）、吸入氯氣、光氣、二氧化硫和煙霧等毒性氣體4）、各種原因的外傷所致肺挫傷等。2021/7/1

4、85ARDS二、2.---間接損傷（全身性因素）1）、各種原因所致的休克、膿毒癥綜合征、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、脂肪栓塞，急診大量輸血（液）、重癥胰腺炎等是常見(jiàn)的原因；2）、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后偶可引起ARDS。胸外科開(kāi)胸手術(shù)等；3）、重癥感染，膿毒癥綜合征即使沒(méi)有臨床低血壓，或肺外感染的征象，亦常并發(fā)ARDS。2021/7/186ARDS三、臨床表現(xiàn)(一)起病情況：◆ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重?！羧绮l(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病、癥狀大多（＞80％

5、）在原發(fā)病病程的24～48h出現(xiàn).◆但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS，６h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史。◆ARDS繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報(bào)道！在原發(fā)肺疾患基礎(chǔ)上，→→發(fā)生的急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS的可能。2021/7/187ARDS(二)癥狀和體征：◆典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上?！綦S著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，----表現(xiàn)為呼吸窘迫?！艨捎胁煌潭瓤人?少痰，晚期可咳出典型的

6、血水痰?！羧毖趺黠@，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥?！艋颊邩O度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。2021/7/188ARDS（三）體格檢查1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。2、隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫的“三凹征”，3、唇、甲發(fā)紺。4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。應(yīng)注意查找ARDS原發(fā)病或并發(fā)癥有關(guān)的臨床體征。5、原發(fā)病的臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下

7、出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀。等等。2021/7/189ARDS(四)臨床經(jīng)過(guò)和分期ARDS的病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長(zhǎng)。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期：第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。2021/7/1810ARDS第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期?！粼谠l(fā)病引起的

8、急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；◆但過(guò)度通氣仍然持續(xù)，◆?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2↓（PaO2/Fio2）↓、肺血管阻力及血pH等有異?！粜仄？梢?jiàn)因間質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。-