植入性胎盤的保守治療

《植入性胎盤的保守治療》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、植入性胎盤的保守治療張淑靜（天津市薊縣人民醫(yī)院301900）【摘要】胎盤植入是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血，危及孕母及胎兒生命。其發(fā)生率據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會通告報道，在過去50年內(nèi)上升了10倍，現(xiàn)在已達(dá)1/2500[1,2]o植入性胎盤病情危急，產(chǎn)前診斷困難，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)時、產(chǎn)后出血。在許多產(chǎn)科醫(yī)療中心，植入性胎盤已經(jīng)成為產(chǎn)時子宮切除的首位因素。而對此疾病的處理方式肓接影響患者的預(yù)后，現(xiàn)就植入性胎盤的保守治療，綜述如下?！娟P(guān)鍵詞】植入性胎盤超聲診斷保守治療胎盤植入的發(fā)病機(jī)理主要為子宮內(nèi)膜缺

2、如，受損及發(fā)育不良所致。常見原因包括有多次刮宮史、前置胎盤、宮腔感染、剖宮產(chǎn)史以及多產(chǎn)史，由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，造成產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜層損傷及修復(fù)不全，當(dāng)女性再次受孕時，宮腔內(nèi)的蛻膜發(fā)育缺陷致使絨毛侵入肌層形成胎盤植入[3-6]o隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，植入性胎盤的發(fā)牛率在過去的30年里顯著增加。植入性胎盤病情危急，產(chǎn)前診斷困難，可造成嚴(yán)重的產(chǎn)時、產(chǎn)后出血。若胎盤穿透子宮漿膜層，還可能導(dǎo)致子宮破裂，膀胱輸尿管或者育腸損傷，腹腔內(nèi)出血，甚至死亡。當(dāng)胎兒娩出后如胎盤部分或全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離胎盤，

3、應(yīng)考慮胎盤粘連或植入可能。1胎盤植入的超聲診斷植入性胎盤病情危急，產(chǎn)前診斷困難，超聲多普勒檢查是診斷胎盤植入的一項重要方法，對指導(dǎo)臨床制定治療方案有重要意義[7]。胎盤植入發(fā)展至穿通時，不斷侵蝕的絨毛組織穿過子宮漿膜層延伸至膀胱后壁時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱后壁與子宮漿膜層的交界面血管增多，Chou等⑻報道膀胱壁血管曲張時也可出現(xiàn)膀胱后壁血管增多的現(xiàn)象，和穿透型胎盤植入的彩色多普勒表現(xiàn)不易區(qū)分，故診斷時應(yīng)結(jié)合胎盤植入的其他超聲指標(biāo)加以鑒別。此外，子宮漿膜層見到局限性胎盤樣回聲的外向凸出結(jié)構(gòu)，這項指標(biāo)理論上可

4、以用于胎盤植入的診斷，但該項指標(biāo)僅可與其他超聲指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用而不能單獨(dú)評估（超聲診斷的文章）。Finberg等⑼把胎盤陷窩的超聲表現(xiàn)用積分法分成0?6個級別，指出胎盤植入中的胎盤陷窩多表現(xiàn)為3分級別。有研究顯示各項超聲指標(biāo)：胎盤后間隙消失，子宮肌壁厚度胎盤與子宮肌層間交界的低冋聲帶中斷，血管連接胎盤與子宮漿膜層之間，以及胎盤種植處有血管穿過，這5項指標(biāo)用于胎盤植入的診斷時，統(tǒng)計學(xué)意義顯著。其中，胎盤后間隙消失的敏感性高達(dá)100%,但缺乏良好的特異性和陽性預(yù)測值；子宮肌壁厚度<lmm具有良好的特異性（

5、100%）,但敏感性又過低；相同表現(xiàn)的還有血管連接胎盤與子宮漿膜層之間。因此，合理的將各項超聲指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用才能得到理想的診斷效果（超聲診斷的文章）。2藥物保守治療以往治療胎盤植入的主要方法是子宮切除。近年來，隨診人們對生活水平的提高，對高質(zhì)量生活的要求，多采用保守治療。2.1保守治療必須有以下醫(yī)療條件：①有及時輸血的條件及設(shè)備；②B超進(jìn)行監(jiān)測子宮內(nèi)容物；③具有高效的抗生素作為抗感染治療；④尿及血β-hCG的測定，以了解胎盤絨毛存活的情況；⑤各種生化測定以監(jiān)測應(yīng)用細(xì)胞毒藥物后的不良反應(yīng)。2.2藥

6、物保守治療的種類目前報道用于治療植入性胎盤的藥物有：甲氨蝶吟、米非司酮，天花粉、氟尿卩密碇等。適用于自然分娩或剖宮產(chǎn)吋，生命體征平穩(wěn)，無活動性出血且出血不多的植入性胎盤患者。給藥途徑和用藥劑量，根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。2.2.1.甲氨蝶吟：甲氨蝶吟屬于細(xì)胞周期特異性藥，對二氫葉酸還原酶具有高度的親和力，與其結(jié)合后阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸，后者在嚓吟、喀卩定核昔酸生物合成過程中起一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用，使脫氧尿昔酸不能形成脫氧胸昔酸，使DNA生物合成受阻，而卩票吟核背酸、RNA及某些蛋白質(zhì)的

7、合成也因此受阻，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶吟的給藥途徑有全身給藥（肌內(nèi)注射和靜脈注射）、局部給藥（剖宮產(chǎn)吋或B超監(jiān)護(hù)下局部注射）。目前甲氨蝶吟治療植入性胎盤方案很多，還沒有形成共識。主要有以下幾種方案：（1）全身用藥：lmg/kg單次給藥，20mg/d連續(xù)5?7d或序貫療法（第1天，第3天，第5天，第7天給予甲氨蝶吟1mg/kg肌內(nèi)注射,第2天，第4天，第6天，第8天各給予四氫葉酸O.lmg/kg）；根據(jù)實驗室監(jiān)測血β-HCG和B超監(jiān)測胎盤血流大

8、小變化，決定是否再次給藥。（2）局部給藥（剖宮產(chǎn)時人劑量為1mg/kg,單次給藥。（3）局部給藥（B超監(jiān)護(hù)下局部注射人B超引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶吟（20mL0.9%氯化鈉液稀釋），多個部位分別注射，共75mg,若一周后無效可以再次重復(fù)。2.2.2米非司酮：米非司酮是孕激索拮抗劑，與孕激索受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促