慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)

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1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)近年來(lái),全球終末期腎病患病率持續(xù)增長(zhǎng)。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病)的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費(fèi)用也在增長(zhǎng),這對(duì)于全球特別是中國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的國(guó)家無(wú)疑是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。由全國(guó)腎臟病界和糖尿病界專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組在2004年2月召開(kāi)了第一次《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》的制定會(huì)議,并于2005年3月對(duì)其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD)病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。1　營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CKD的意義限制

2、蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí),為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方α2酮酸制劑治療有如下益處:(1)減輕氮質(zhì)血癥,改善代謝性酸中毒。(2)補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3)減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4)提高脂酶活性,改善脂代謝。(5)降低高血磷,改善低血鈣,減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6)減少蛋白尿排泄,延緩CKD進(jìn)展。2　

3、營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案2.1　透析前非糖尿病腎病病人2.1.1　蛋白入量　CKD第1期[腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≥90ml/(min?1.73m2)]、2期[GFR60～89ml/(min?1.73m2)]原則上宜減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。從CKD第3期[GFR<60ml/(min?1.73m2)]即應(yīng)開(kāi)始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0.6g/(kg?d),并可補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0.12g/(kg?d)。若GFR已重度下降[<25ml/(min?1.73m2)],且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還

4、可減至0.4g/(kg?d)左右,并補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0.20g/(kg?d)。由于復(fù)方α2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50mg),因此服藥量較大時(shí)、尤其與活性維生素D同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣,謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中,約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。2.1.2　熱量攝入　實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),熱量攝入需維持于30～35kcal/(kg?d)。2.1.3　其他營(yíng)養(yǎng)素　各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)。2.2　透析前糖尿病腎病病人2.2.1　蛋白入量　從出現(xiàn)蛋

5、白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。從GFR下降起,即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0.6g/(kg?d),并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0.12g/(kg?d)。2.2.2　熱量攝入　實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是,肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)250～500kcal/d),直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10%左右)及脂肪入量(僅能占總熱量的30%左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物

6、補(bǔ)充,必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。2.2.3　其他營(yíng)養(yǎng)素　與非糖尿病腎病病人要求相同。2.3　血液透析和腹膜透析病人2.3.1　蛋白入量　維持性血液透析病人推薦蛋白入量為1.2g/(kg?d),當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/(kg?d);維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1.2～1.3g/(kg?d)。50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0.075～0.120g/(kg?d)。2.3.2　熱量攝入　熱量攝入推薦35kcal/(kg?d),60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀

7、態(tài)良好者,可減少至30～35kcal/(kg?d)。2.3.3　其他營(yíng)養(yǎng)素　病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。3　實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。3.1　飲食治療順從性的監(jiān)測(cè)3.1.1　蛋白入量監(jiān)測(cè)　測(cè)定病人24h尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24h腹透液尿素排泄量,然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量(ProteinEquivalentofNitrogenAppearanceRate,PNA)或蛋白分解代謝率(PCR),在氮

8、平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。3.1.2　熱量攝入監(jiān)測(cè)　根據(jù)病人3d飲食記錄,來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量。3.2　病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估　CKD病人從GFR<60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開(kāi)始對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè),治