附表一：個(gè)人績效評(píng)估報(bào)告

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1、附表1：商洛市中小學(xué)教師校本研修個(gè)人績效評(píng)估報(bào)告（2014年度）姓名：____________________技術(shù)職稱：____________________所在單位：____________________聯(lián)系電話：____________________填報(bào)時(shí)間：____________________商洛市教育局制-6-一、基本情況姓名性別2寸近期正面免冠照片身份證號(hào)民族政治面貌任教學(xué)科參加工作時(shí)間教齡現(xiàn)任教師職稱任職時(shí)間畢業(yè)院校及專業(yè)畢業(yè)時(shí)間最后學(xué)歷學(xué)位通訊地址郵政編碼單位電話個(gè)人電話校本研修年度計(jì)劃簡述主要從

2、研修主題、研修目標(biāo)、內(nèi)容形式、時(shí)間安排、預(yù)期效果、保障措施等方面撰寫。（不夠可續(xù)頁）-6-二、研修內(nèi)容（一）研修活動(dòng)登記表研修方式研修內(nèi)容日期地點(diǎn)學(xué)時(shí)學(xué)分基于課堂教學(xué)基于專家指導(dǎo)基于同伴互助基于校際合作基于專業(yè)發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)其他研修學(xué)分小計(jì)備注：不夠可續(xù)頁。-6-（二）研修活動(dòng)紀(jì)實(shí)表日期研修主題主講人研修地點(diǎn)學(xué)時(shí)研修形式研修內(nèi)容簡要評(píng)析研后反思備注：每次研修活動(dòng)詳細(xì)記錄一次，不夠可續(xù)頁。-6-三、佐證材料按照校本研修個(gè)人提交的6個(gè)方面的佐證材料填報(bào)，1-4項(xiàng)為必填，5-6項(xiàng)為選填。四、實(shí)施評(píng)價(jià)年度校本研修總結(jié)自評(píng)從目標(biāo)

3、完成情況、研修過程、研修效果、特色創(chuàng)新、經(jīng)驗(yàn)分析與改進(jìn)措施等方面撰寫。（可續(xù)頁）-6-申報(bào)研修學(xué)分2014年度校本研修共計(jì)學(xué)分。本人簽字：年月日學(xué)校審核意見學(xué)校意見：負(fù)責(zé)人簽字：蓋章年月日縣區(qū)教體局審核意見縣區(qū)教體局意見：負(fù)責(zé)人簽字：蓋章年月日-6-