多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療

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1、多囊卵巢綜合征所致不孕癥的診斷與治療[發(fā)病率]5-15%，占不孕癥患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。[PCOS病因]病因不明，主要的病因?qū)W說：（1）卵巢外因素-促性腺激素協(xié)同作用；（2）P450c17酶活性失調(diào)；（3）遺傳和基因因素。[PCOS病理生理]性腺激素分泌失調(diào):GnRH/LH脈沖活性增高,LH/FSH分泌比例失調(diào)，導致LH/FSH比值增高（一般≥2）促性腺激素-卵巢軸的調(diào)節(jié)異常:LH-間質(zhì)細胞軸，F(xiàn)SH-顆粒細胞軸，及高泌乳素血癥高雄激素血癥:大部分患者的睪酮和DHEA輕至中度增高雌

2、酮（estrone，E1）過多:外周組織E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，持續(xù)處于高水平，是功能性子宮出血的重要原因[PCOS病理生理]胰島素抵抗和高胰島素血癥:高胰島素血癥脂質(zhì)在脂肪組織聚積肥胖加重胰島素抵抗的程度影響胰島素對卵泡發(fā)育和卵巢激素分泌的調(diào)控。血脂或脂蛋白異常瘦素（leptin）及其受體影響PCOS患者的胰島素抵抗IGFS，表皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子能刺激卵泡發(fā)育以及調(diào)節(jié)卵巢功能。神經(jīng)肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY產(chǎn)生和調(diào)節(jié)是不正常的。血栓傾

3、向，其嚴重后果是心腦血管并發(fā)癥。PCOS不孕癥的診斷[臨床表現(xiàn)]月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)稀發(fā)居多，閉經(jīng)次之。不孕：大部分為原發(fā)不孕，部分為繼發(fā)不孕。超重或肥胖：體重指數(shù)(bodymassindex,BMI),BMI=體重(kg)/身長(m2)。BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重；女性>27—肥胖。雄激素過高征象[內(nèi)分泌檢查]LH/FSH比例失調(diào)：發(fā)生率約55%，LH/FSH≥2-3。考慮BMI超過28kg/m2時，會對LH產(chǎn)生負性作用。高雄激素血癥：卵巢來源和腎上腺來源的雄激素均增高，同時測定睪

4、酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、雙氫睪酮等，以便于鑒別診斷。雌酮與雌二醇比例失調(diào):雌二醇恒定于較低水平；E1水平升高，E1/E2>1。高泌乳素血癥[代謝異常]胰島素抵抗：胰島素抵抗早期，胰島素濃度代償性增高，血糖濃度尚在正常范圍；當病情進一步發(fā)展，胰島素濃度開始降低，餐后血糖濃度升高，發(fā)生IGT,進一步發(fā)展為糖尿病。胰島素抵抗綜合征：①胰島素的外周抵抗：胰島素的靶組織（包括骨骼肌、脂肪組織以及肝臟等）對胰島素刺激的葡萄糖攝取的抵抗；②糖耐量減低（IGT）；③高胰島素血癥；④VLDL-T

5、G增高；⑤HDL-C降低；⑥高血壓；⑦高瘦素血癥。[超聲檢查]子宮：一般無特征性改變卵巢：典型PCOS特點——卵巢體積增大，以厚度增加最明顯。每個切面見8-10個以上直徑2mm-8mm小卵泡，無優(yōu)勢卵泡，卵巢邊緣回聲增強、增寬。間質(zhì)不同程度地增生，回聲增強。[腹腔鏡檢查]卵巢形態(tài)飽滿，表面光滑，包膜增厚，皮質(zhì)表面毛細血管網(wǎng)增生，多個大小不等突出的囊狀卵泡?？煞譃槎嗄倚图坝不蛢深悺！綪COS的診斷及鑒別診斷】肯定的或很可能的：高雄素血癥、排除慢性雄激素過多的無排卵、月經(jīng)紊亂、雄性化臨床表現(xiàn)可能的：胰島素抵

6、抗、圍月經(jīng)初潮開始、LH/FSH增高（55%）、超聲發(fā)現(xiàn)診斷標準的核心①雄激素過多的證據(jù)②慢性無排卵排除能導致上述異常的其他疾病，包括Cushing，S綜合征、遲發(fā)性21-羥化酶缺乏癥、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥以及雄激素分泌瘤等?！具h期并發(fā)癥】1、糖尿病2、子宮內(nèi)膜癌3、心血管疾病【鑒別診斷】多卵泡卵巢：體積不大，間質(zhì)無增生，卵泡彌散分布。體重正?；蚱p，下丘腦功能不足型閉經(jīng)。卵胞膜細胞增生癥：雄激素更高，LH水平正常，用克羅米酚促排卵效果差。主要區(qū)別在于增生的黃素化泡膜或間質(zhì)細胞群彌散分布于遠離卵泡處，

7、比PCOS更肥胖、男性化更明顯，睪酮水平更高，DHEA-S正常卵巢雄激素腫瘤：腫瘤側(cè)卵巢單側(cè)增大，雄激素多≥200ng/dl，病程呈進行性。高泌乳素血癥：雄激素增高以DHEA、DHEAS為主，促性腺激素水平正?；蚱?，一般無多毛表現(xiàn)。腎上腺疾?。孩拍I上腺皮質(zhì)增生癥⑵腎上腺腫瘤或癌⑶腎上腺酶缺乏：①遲發(fā)型21-羥化酶缺乏②11-α羥化酶輕度缺乏特發(fā)性多毛：又稱為家族性或體質(zhì)性多毛，腎上腺和卵巢分泌的雄激素均未增加【PCOS不孕癥的治療】根據(jù)不同患者的具體情況而定（一）誘發(fā)排卵治療克羅米酚（CC）：一線藥物，

8、排卵率70%-85%，妊娠率33%-45%。用法及用量：CC+小劑量HMGHMG：衡量法，漸增法，漸減法FSH：小劑量減增、FSH劑量漸減、coasting等方案二甲雙胍：提高其排卵率和妊娠率。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：一般用于IVF降調(diào)節(jié)。（二）高雄激素血癥的治療口服避孕藥：II號短效避孕藥；達英－35；媽富?。粏卧屑に刂苿┳詈貌挥?。不孕癥患者，2-3個月后再促排卵?？剐奂に刂苿郝輧?nèi)酯；氟他胺；醋酸環(huán)丙孕酮